抗栓新药：几家欢喜几家愁

抗栓新药：几家欢喜几家愁

ATLANTIC研究对抗血小板治疗的影响

方唯一教授介绍，PLATO研究已证实在处理ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者时，替格瑞洛优于氯吡格雷。在此基础上，ATLANTIC研究进一步探讨更早(院前)应用替格瑞洛是否比导管室应用更好。虽然，研究在主要有效终点上(心电图ST段回落和首次造影梗死相关动脉TIMI血流Ⅲ级比例)未达统计学差异，但次要终点提示院前应用替格瑞洛可降低支架内血栓发生率。而且，该研究显示院前使用替格瑞洛是安全的，并不会引起额外出血事件。

考虑到ATLANTIC研究院前应用比导管室应用仅提前31分钟，替格瑞洛尚未完全发挥其作用，这可能对于国内多数病例再灌注时间延长较长的患者较为有利。替格瑞洛起效快、抗血小板效果强、服药方便，目前在国外各大指南上均优先推荐。国内相关经验不多，其安全性和有效性的问题尚需积累自己的经验。

Q苏冠华医师：与氯吡格雷相比，替格瑞洛在降低主要心血管事件(MACE)方面的优效性不受患者CYP2C19或ABCB1基因型的显著影响。但替格瑞洛经CYP3A酶代谢是否也存在基因多态性影响其疗效?有无人种差异?

A方唯一教授、施鸿毓医师：与氯吡格雷不同，替格瑞洛是活性物质，无需肝脏代谢即可发挥抗血小板作用，因此起效迅速，不受代谢酶基因多态性的影响。另一方面，替格瑞洛主要通过CYP3A4代谢，少数通过CYP3A5代谢，因此与CYP3A4强抑制剂合用时A可能影响替格瑞洛代谢，增加其血药浓度，应加以注意。PLATO研究亚组分析显示，与氯吡格雷相比，阿司匹林联合替格瑞洛在美国人群中并无与其他人群类似的获益，但进一步分析提示可能与阿司匹林用量有关。该研究入选了部分中国人，在与总体人群的比较中未发现存在人种差异。

比伐卢定与肝素之争

Q首都医科大学附属北京天坛医院付强医师：指南推荐，所有急性STEMI行直接PCI的患者均应接受抗凝治疗。术中抗凝药推荐普通肝素。比伐卢定可降低出血风险，近年来已开始应用于急性STEMI行直接PCI的患者。

今年公布的HEAT-PPCI研究显示，与肝素相比，比伐卢定组MACE的发生率更高，这与既往的HORIZONS-AMI研究结果不一致。是否应用比伐卢定抗凝，既要考虑到比伐卢定降低死亡率及出血事件，也要考虑其可能增加支架内血栓的风险。在HEAT-PPCI研究中，约90%的患者接受了新型抗血小板药物(普拉格雷和替格瑞洛);而HORIZONS-AMI研究中大多数患者使用了氯吡格雷。我认为，从HORIZONS-AMI研究结果来看，对于目前主要应用氯吡格雷抗血小板治疗的国人，应用比伐卢定抗凝，可能获益会更大。请问专家怎么看?

A方唯一教授：既往HORIZONS-AMI等多项研究显示STEMI患者直接PCI时，比伐卢定优于肝素，2014年我国多中心研究BRIGHT也表明，比伐卢定较肝素或肝素+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)显著降低出血风险。

然而最近一些研究(包括HEAT-PPCI在内)却显示出截然不同的结果，再次引发国内外对比伐卢定与肝素的争议。HEAT-PPCI为单中心开放标签研究，共纳入1829例STEMI患者，随机给予肝素和比伐卢定。主要有效终点为术后4周MACE事件，主要安全终点为严重出血。结果发现比伐卢定组MACE事件发生率显著A高于肝素组，而两组主要安全性终点相当。比伐卢定组明确或可能的支架内血栓发生率高于肝素组。

HEAT-PPCI研究有几个特点需要引起注意，即桡动脉途径比例高达80%，新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛的大量应用可能抵消了比伐卢定减少出血风险的作用。而比伐卢定组的抗凝力度明显低于肝素组，提示比伐卢定给药剂量可能不足，患者未得到充分抗凝治疗及临时性GPI应用比例较高。对此研究结果，我们应谨慎对待，在更多证据出来之前，尚无法对比伐卢定与肝素之争作结论。笔者认为，根据现有资料显示，比伐卢定还是主要适用于出血高风险和对肝素不适应的患者。