张真发教授组稿｜李晨光教授：单孔胸腔镜下左肺上叶双袖切除术

目前的肺癌外科，大部分是小结节的患者，对于小结节的手术方式，虽然有争议，但肺段/亚段切除以及楔形切除，必然有其适应症，也在临床中广泛应用。我们5年前提出“动脉先行-以动脉为核心的解剖性肺段切除”，随着时间的推移，我们觉得对于肺段切除的意义很大，可以使肺段切除变得更简单、准确。除了小结节，围手术期的治疗也是近年来的热点。辅助靶向治疗目前已有两项多中心临床研究证明能够延长总生存；而围手术期的免疫治疗，尽管有很多问题目前仍然弄不清楚，但是也给很多患者带来较大获益，正在获得大量的临床应用。

肺癌是全球范围内首位的癌症致死疾病。手术切除是早期肺癌主要治疗手段。单纯肺叶切除适用于大部分手术病例，但一些中心型肺癌，肿瘤侵及支气管和/或肺动脉，患者需要行袖状切除或全肺切除术。而全肺切除术后并发症多, 围手术期死亡率达到5.6%，且术后生活质量下降。有研究发现袖状切除的长期生存率优于全肺切除，可能是全肺切除术远期心肺并发症增多有关。另外一些患者由于肺功能的原因，不能进行全肺切除，只能接受支气管袖状切除。一部分肺癌不仅侵犯支气管开口，还侵犯肺动脉，为了避免全肺切除则需要进行支气管及肺动脉的袖状切除，即“双袖”切除。

肺癌的双袖切除涉及支气管和肺动脉的切除和重建，是肺癌根治手术中非常有挑战的术式，对术者的技术有很高的要求。因此，肺癌的双袖切除一般经由开胸手术完成。2002 年 Santambrogio 等完成第一例腔镜支气管袖状肺叶切除。2012 年刘伦旭等报道全球前 4 例腔镜支气管肺动脉双袖状肺叶切除术，证实其技术上的可行性。多孔胸腔镜下肺癌双袖切除术一般单独打孔置入肺动脉阻断钳，另外打孔置入镜头和操作器械（图1）。

图1. 多操作孔胸腔镜肺癌双袖切除切口选择方式^[1]

单孔胸腔镜将操作孔、辅助操作孔及观察孔集中在一起，达到更微创的术式。一般用于常规肺叶、肺段切除，肺大疱及手汗症的手术。2014年，Diego Gonzalez-Rivas报道了首例单孔胸腔镜下左上肺双袖切除术。我们中心报道一例单孔胸腔镜下肺癌双袖切除病例。该患者为65岁男性，主因“查体发现左肺上叶肿物10余天”入院。既往体健，心肺功能无手术禁忌。气管镜：左肺上叶开口浸润闭塞，咬检病理提示鳞状细胞癌。CT提示左肺上叶中央型肿物，累及左肺动脉干（图2）。经过多学科会诊讨论，考虑可行单孔胸腔镜下左肺上叶袖状切除术，如术中证实肿物侵犯左肺动脉，则行左肺上叶双袖切除术。

图2. 患者术前胸部强化CT提示肿物位于左肺上叶开口，累计左肺动脉干

手术采用左胸第4肋间约3.5cm切口（图3A），术中见肺裂及肺门周围软组织粘连水肿，支气管及肺动脉周围多发淋巴结。分别阻断近心端和远心端肺动脉后，离断肺动脉和左肺上叶支气管，采用连续缝合的方式分别吻合支气管和肺动脉（图3B）。患者术后残肺复张良好（图3C），术后2年复查无复发转移迹象（图3D）。

以上左上肺癌双袖切除采用单孔胸腔镜的操作方式，减少了胸部切口创伤并完成双袖吻合，联合辅助治疗使患者获得长期无复发生存。单孔胸腔镜下双袖切除安全可行，需手术经验丰富的术者和团队配合完成。对于局部晚期肺癌患者，围手术期的综合治疗非常重要，需要多学科会诊讨论决策才能使患者获得长期生存。

参考文献

[1] Huang et al. J Thorac Dis 2015；Liu L ， Eur J Cardiothorac Surg，2014，46(3):493 － 495．