加载中........
×

CSA&TISC 2016:王拥军教授:解读《HR-NICE诊疗指南》

2016-6-28 作者:医脉通   来源:医脉通 我要评论3

2016年6月24日,中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSA&TISC2016)在北京国家会议中心拉开帷幕。会议期间,在全球首部《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》(《HR-NICE诊疗指南》)发布媒体沟通会上,中国卒中学会副会长、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授对诊疗指南进行了解读。


“HR-NICE”由何而来?

HR-NICE这个名词出现于2009年,意为“高危非致残性缺血性脑血管病” (High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events),为我国在国际上倡导的一个脑血管病新分类。其中:

◇“H”代表High,“R”是Risk,也就是High Risk(高危);
◇Disabling是致残,“N”是non-disabling,也就是非致残性;
◇“I”是Ischemic,是缺血性,“C”是cerebrovascular(脑血管),“E”是events(事件)。NICE包括以下三类人群:

①短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA);
②轻型缺血性卒中(minor ischemic stroke)(以下简称为轻型卒中);
③症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件。

存在下列情况之一者,视为HR-NICE:
①发病时间小于24h的高危TIA(ABCD2≥4分)和轻型卒中;
②急性多发性脑梗死;
③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。

王拥军教授表示,国际上对这一名词评价很高。2009年这一名词在中国诞生,一名美国教授给了该名词一个非常形象的比喻——他用了一个军事用语,称这一名词对神经科医生而言就像“集结号”,让全世界目光集中在这个特殊的人群身上。

我国在2009年7月提出这个名词后,当年年底美国就提出了针对性的研究。此后加拿大、德国,尤其最近两年,启动了数项关于HR-NICE的研究。仅2016年,《心脏医学杂志》就发表了两篇针对它的研究:2月的IRIS研究讨论了这一类患者是否应当使用降糖药物,5月的TIA登记研究则是在全球约21个国家进行的研究。

这本指南是中国卒中学会在今年推出的一本非常重要的指南,同时也是国际上第一个有关HR-NICE的指南。2016年6月指南发布了中文版,2016年7月英文版也会发布,同时邀请专家对此进行评论,让国际上都能了解这个新的概念,给脑血管病研究带来一些新的声音,为脑血管病诊疗开辟新的出路。

为何将患者分为“致残性”和“非致残性”?

这种分类的方式主要基于以下考虑:

2015年对于脑血管病是非常重要的一年。在这一年中,在急性缺血性脑血管病的治疗方面,动脉取栓获得了循证医学证据,与其相关的所有指南和指导建议中都要求NIHSS评分≥5分, 5分这一分界线正好是定义“致残性”和“非致残性”脑血管病的分界线。

在急诊室治疗方面,致残性脑血管病首次发病后,面临的主要压力是减少残疾,目前的有效手段就是血管的开通,如果不开通血管,残疾率便居高不下。开通血管的方法包括静脉开通,以及2015年之后加上的动脉取栓。而非致残性脑血管病发病后,病人要面对的首要任务是避免复发,只要三个月内不复发便不会留后遗症。紧急的二级预防是非致残性脑血管病发病后,目前急诊室考虑采取的首要措施。

因此,两类患者的临床干预采取的措施不同,需要在急诊室将其划分开来。

指南的主要内容是什么?

指南的内容主要介绍了HR-NICE的概念,以及“非致残性”以及“高危”的标准。中国当时提出了5个标准,由于血液生化检查对于基层医院而言难以操作,因此在发表之前去掉了这一项。此后,今年的TIA登记研究恰好与我们在现代医学杂志上提出的4个标准相同,TIA登记验证了中国提出的“高危”概念是正确的。

除了“高危”的标准,指南重点阐述了目前对于HR-NICE的治疗有哪些重大进展,其中最大的进展就是2013年中国的CHANCE研究,这是第一个HR-NICE治疗的循证医学证据,该证据已被全球采用。此外,指南的背景上还介绍了今年5月10日发布的SOCRATES研究,由于该研究结果为阴性研究,表明替格瑞洛并不优于阿司匹林,因此未在指南里推荐。另外,CHANCE研究的药物基因组研究结果刚发布,该研究对于我们解读指南也提供了非常关键的数据。

指南的主要推荐意见:

HR-NICE的二级预防治疗

◇对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病HR-NICE患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防卒中复发,但要注意治疗带来的体重增加、水肿及骨折风险。(Ⅱa级推荐,B级证据)

◇对于存在CEA或CAS的治疗指征的HR-NICE患者,如果无早期再通禁忌证,应在2周内进行手术。(Ⅱa级推荐,B级证据)

具体的二级预防策略和缺血性脑血管病二级预防并无差异,详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。

HR-NICE的抗栓治疗

◇对于非心源性NICE患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。(Ⅰ级推荐,A级证据)

◇发病在24 h内的非心源性HR-NICE患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d(氯吡格雷首日负荷量300 mg),随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d),总疗程为90 d。(Ⅰ级推荐,A级证据)

◇对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的NICE患者,口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。(Ⅱa级推荐,B级证据)

◇对伴有非瓣膜性心房颤动的HR-NICE患者,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。(Ⅰ级推荐,A级证据)

HR-NICE的溶栓治疗

◇鉴于既往大量随机对照研究将NICE人群排除,因此缺乏NICE人群溶栓治疗循证医学证据,但NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除,因为上述患者可能从静脉溶栓中获益。(Ⅱa级推荐;C级证据)

◇发病3~4.5 h,症状持续在30 min以上者,应尽早启动溶栓评估,权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。(Ⅱa 级推荐;C级证据)

◇对于NICE人群最佳溶栓获益人群的确定,仍需大型临床研究加以证实。(Ⅱa级推荐;C级证据)

国内对于HR-NICE的管理尚存哪些不足?

第一类不足是诊断率还不够,按病情最轻的一组患者——TIA患者为例,美国的脑血管病住院患者中,TIA占到23%,中国仅占6%,这肯定不是由于我国患病率和发病率低,流行病学数据也提示,中美之间的患病率无任何区别。

我们推测,中国TIA患者住院率低是由于我们的患者被挡在了院外,很大比例的患者没有前往医院就诊。这个指南也呼吁,高危的非致残性脑血管病患者应当积极入院治疗,入院比例不提高的话,这个局面是无法被打破的。

第二个大问题是,现在循证医学证据还没有得到完全落实。王拥军教授称,在2013年CHANCE研究结果发表之后,北京的医保住院患者双抗治疗使用率提到19%,复旦大学附属华山医院的董强教授则表示上海的大型医院双抗使用率可以达到70%。因此,目前可能还存在一些没有执行循证医学证据的地区。

另外,今年的IRIS研究证明,对于伴有胰岛素抵抗的、未患有糖尿病的非致残性脑血管病患者,应该开始启动降糖药物,这个在中国的执行率更低。虽然这一研究在今年2月刚刚发布,但本指南同样做出了推荐。

总之,意识不够以及指南在落实到治疗环节的执行力度低,这是中国面临的两大类问题。

能够使最佳窗口人群的防治工作在中国得到落实尤为重要。王拥军教授表示,希望本指南的发布能够让更多高危非致残性缺血性脑血管病患者获益。未来针对此类患者的临床实践过程将会发生何种改变,让我们拭目以待。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

ylzr123

好文值得点赞!继续关注学习。

(来自:梅斯医学APP)

2016-10-11 22:37:37 回复

mk0215

意义重大!

(来自:梅斯医学APP)

2016-7-15 15:58:00 回复

1593658****(暂无匿称)

点赞

(来自:梅斯医学APP)

2016-6-28 20:32:00 回复

web对话