病例分享 | 肾脏混合性上皮和间质肿瘤1例

01 病 史 

女，49岁。因“体重减轻半月余”门诊拟“右肾肿物”收治入院

01 影 像

彩超提示：

“右肾不均质回声包块，性质待定。

CT提示：

右肾未见增大，下部肾实质内见大小约42mm×33mm×33mm椭圆形囊实性软组织肿块影，密度不均匀，边界清晰，可见包膜，局部稍突向肾外，增强扫描囊性部分未见强化，实性部分轻度强化或无强化。

02 手术所见

右肾及完整肿物

03 病理检查 

肉眼观：

右肾及输尿管一段，于肾中下部见一灰白质韧肿物，肿物大小4.5cm×3.5cm×3.5cm，紧邻肾盂并稍凸向肾外。肿物切面呈囊实性，囊腔大小不一，间隔厚薄不均，囊内容清亮液体，实性区切面灰白质韧（图1）。

▲ 图1 肾中下部灰白囊实性肿物，切面灰白质韧，囊腔大小不一，囊内容清亮液体

镜下特征：

见肿瘤呈囊实性，与周围组织界清，可见假包膜（图2）；囊性区域为大小不一的囊腔、微囊和小管结构，散在或成簇分布，部分腔内容嗜酸性分泌物；内衬单层扁平、立方上皮及呈靴钉样细胞（图3）；实性区域主要由增生纤维组织构成，梭形细胞以束状和片状排列，细胞稀疏，部分区域间质增生硬化，并挤压囊腔呈裂隙状（图4），并可见乳头和小叶状结构形成（图5）。上皮及间质成分均未见异型性、坏死、出血及核分裂象。

图2 肿瘤与周围组织界清，呈囊实性，囊腔大小不一，间隔厚薄不一

图3 囊性区域为大小不一的囊腔、微囊和小管结构，部分腔内容嗜酸性分泌物，内衬单层扁平或立方上皮，部分上皮呈靴钉样

图4 间质增生硬化，并挤压囊腔呈裂隙状、分支状

图5 见乳头状和小叶状结构形成

04 免疫组化结果

阳性标记：ER、PR、CD10、SMA、Desmin、Actin间质成分阳性，CD34间质局灶阳性，AE1/AE3上皮成分阳性，vimentin上皮及间质均阳性

阴性标记：S-100、HMB45、Inhibin-a、Calretinin上皮及间质成分均阴性

图6  ER，间质细胞阳性，上皮细胞阴性 EnVision法 中倍放

图7  PR，间质细胞阳性，上皮细胞阴性 EnVision法 中倍放大

图8  CD10，间质细胞阳性，上皮细胞阴性 EnVision法 中倍放大

图9  Vimentin，间质细胞及上皮细胞均阳性 EnVision法 中倍放大

05 诊断

肾脏混合性上皮和间质肿瘤（Mixed epithelial and stromal tumour，MEST）

02 讨 论

1. 定义：

这种肿瘤类型包括混合性上皮和间质肿瘤（Mixed epithelial and stromal tumour，MEST）和成人囊性肾瘤（Adult cystic nephroma，ACN），由良性上皮细胞（通常是肾细胞）排列的上皮囊肿和增生的良性梭形细胞组成。

ICD-O编码：8959/0

好发部位：单侧肾脏，通常位于肾髓质

2. 临床特征：

MEST和ACN多见于中年女性，男：女=1:7，往往有激素治疗史，常无症状，若有症状，血尿和腹痛最常见。

3. 影像：

囊性肾瘤通常是Bosniak Ⅲ病变，多达70%的MEST具有实性成分。

4. 流行病学：

罕见肿瘤，绝大多数发生于女性，平均年龄56岁。

5. 分子特征：

分子病理学很少用于诊断，若DICER1突变缺失，可与小儿囊性肾瘤区分；无SS18重排，可与滑膜肉瘤鉴别；无8、11和17号染色体异常，可区分先天性中胚层肾瘤。

6. 病理学：

大体特征：MEST和ACN是界限清晰且没有包膜肿瘤。囊性肾瘤完全囊性，而MEST为实性和囊性混合，实性区切面灰白，质硬。

组织学特征：ACN和MEST均表现为被间质隔开的大小不等的囊肿和腺体。ACN囊肿内衬的上皮通常是扁平、立方或鞋钉状的，也可以观察到胞浆透亮的细胞。上皮细胞也可能有苗勒管的组织学特征。间隔厚薄不一，通常较薄，由细胞密度不等的纤维组织组成，有时类似于卵巢间质。MEST中的上皮成分在结构和细胞类型上多变。腺体通常散在或成簇排列，小囊肿含有嗜酸性物质，类似于甲状腺滤泡，也可见复杂的分支小管，叶状结构和乳头状结构。内衬上皮可以是扁平，立方，或鞋钉状的，也可以是尿路上皮样的，纤毛状的，或有透明、泡沫状或嗜酸性胞质。亦可见黏液杯状细胞和子宫内膜样分化。间隔由细胞密度不等的纤维组织组成，也可见平滑肌和显著的脂肪成分。间质可发生黏液样和水肿性改变。

图A 混合性上皮和间质肿瘤。大体显示一个白褐色的纤维状肿块伴有散在的囊肿，并累及肾髓质和肾盂

图B 混合性上皮和间质肿瘤。囊腔由扁平的上皮细胞内衬，周围是梭形细胞间质，类似于卵巢间质

图C 混合性上皮和间质肿瘤。实性区显示卵巢状间质，含有许多小管，小管内衬扁平上皮，类似于甲状腺滤泡。

图D 混合性上皮和间质肿瘤。腺体和梭形细胞形成叶状肿瘤样外观。

（图A-D摘自WHO第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤分类）

7. 免疫表型

间质成分通常对肌动蛋白、desmin、CD10、ER（50%）和PR（85%）阳性表达[1, 7]，CD10常表达于上皮成分周围的间质。黄素化间质细胞经常表达inhibin和calretinin。组织蛋白酶K是阴性的。上皮成分PAX2 /8阳性。

8. 预后：

典型肿瘤为良性，若MEST恶性转化，其行为具有侵袭性。

9.诊断标准：

1.囊性肾瘤：

基本诊断标准 ：多房囊性肿瘤，由扁平、立方形或靴钉形细胞内衬的囊肿组成，并由良性梭形细胞间隔分隔。

辅助诊断：PR、ER及inhibin阳性

2.MEST：

基本诊断标准：复杂的囊性和实性肿瘤，各种上皮成分陷入异质性的梭形细胞间质中。

辅助诊断：PR、ER阳性，组织蛋白酶K阴性

10. 鉴别诊断：

1.管状囊性肾细胞癌：肿瘤明显好发于男性，男女比例约为7:1；囊壁较薄，厚度相对一致，无平滑肌细胞及卵巢样间质；细胞核级别高，核仁明显，通常为WHO/ISUP 3级；免疫组化不表达ER、PR及WT1。

2.成人型肾母细胞瘤：可呈多房囊性，但可见特征性的胚基细胞、原始肾小球、肾小管样结构及间叶组织，免疫组化表达WT-1、CD56。

3.血管平滑肌脂肪瘤：少数可出现明显囊性改变， 镜下囊肿上皮衬覆立方到鞋钉样细胞， 上皮下具有苗勒管样间质，并具有畸形血管、上皮样平滑肌细胞以及不同分化程度的脂肪细胞。免疫组化HMB45和Melan-A阳性。

4.肾脏滑膜肉瘤: 肿瘤以梭形细胞型为主，瘤细胞排列成编织状、束状或呈血管外皮瘤样等，浸润肾实质，包裹肾小管并发生囊性变， 瘤细胞表达CD99、BCL2、colponin、CKpan，大多数病例具有SS18-SSX融合基因。

5.先天性中胚层细胞肾瘤: 发生于婴幼儿的肾良性错构瘤，主要为梭形细胞成分，为纯的间叶源性肿瘤，细胞具有分化型中胚层细胞的特征，缺乏上皮样细胞形态。免疫组化显示CD34 阳性，desmin 阴性; 基因学改变多见于 ETV6-NTRK3 融合或 8、11、17、20号染色体多倍体现象。

6.儿童囊性肾瘤：好发于4岁以下儿童，切面完全呈囊性，纤维间隔菲薄，分子检测有DICER1基因突变。

7.低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤：囊壁内衬单层透亮或淡粉染立方上皮，上皮下富于毛细血管；囊壁间隔由纤维组织构成，其内可见簇状透明细胞，无卵巢样间质；免疫组化不表达肌性标记物及ER、PR；25%的肿瘤存在VHL基因突变，74%存在3p缺失。

8.单纯性肾囊肿：多为单个囊腔，囊腔内无分隔，无间质成分，囊壁内可见萎缩的肾小管。

9.后肾腺纤维瘤: 具有上皮和间质两种成分，上皮细胞体积较小，腺体排列成肾小球及花蕾样结构，缺乏明显囊性扩张及多向分化改变。间质缺乏平滑肌，免疫组织化学SMA、Actin、Desmin阴性。

10.乳头状肾细胞癌：部分乳头状癌具有突出的梭形细胞间质，形态非常类似于MEST，但是上皮和间质成分均缺少苗勒管特征，上皮肿瘤细胞成分相对均匀，从立方形到柱状，无胞质内空泡和纤毛上皮，且间质成分ER、PR及Desmin均阴性。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1. WHO Classification of Tumours of Urinary and Male Genital .5th Edition

2. Calio, A., et al., Cystic Nephroma in Adults: A Clinicopathologic Study of 46 Cases. Am J Surg Pathol, 2016. 40(12): p. 1591-1600.

3. Calio, A., et al., Mixed Epithelial and Stromal Tumor of the Kidney: A Clinicopathologic Study of 53 Cases. Am J Surg Pathol, 2016. 40(11): p. 1538-1549.

4. Turbiner, J., et al., Cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumor of kidney: a detailed clinicopathologic analysis of 34 cases and proposal for renal epithelial and stromal tumor (REST) as a unifying term. Am J Surg Pathol, 2007. 31(4): p. 489-500.

5. 江滕等, 肾混合性上皮和间质肿瘤1例临床病理分析. 临床与实验病理学杂志, 2019. 35(05): 第572-574页.

6. 刘宇飞等, 具有显著脂肪成分的肾混合性上皮和间质肿瘤临床病理特征. 诊断病理学杂志, 2019. 26(11): 第767-770页.

7. Karafin, M., et al., Diffuse expression of PAX2 and PAX8 in the cystic epithelium of mixed epithelial  stromal tumor, angiomyolipoma with epithelial cysts, and primary renal synovial sarcoma: evidence supporting renal tubular differentiation. Am J Surg Pathol, 2011. 35(9): p. 1264-73.