病例：可能导致死亡的“感冒”，竟是因为
2018-06-08 曾素根 华西检验医学中心
急诊病历记载：患者家属口述，患者男性，32岁，十多天前从缅甸打工回国，一周前饮酒后出现发热、寒战、头痛等症状去某市级医院就诊，被诊断为感冒。其间患者进行血液常规检验三次，胸部照X光一次。经输液（用药不详）治疗一周无效后，病情加重，转入我院急诊科就诊。此时患者意识障碍，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应。
案例回顾
急诊病历记载：患者家属口述，患者男性，32岁，十多天前从缅甸打工回国，一周前饮酒后出现发热、寒战、头痛等症状去某市级医院就诊，被诊断为感冒。其间患者进行血液常规检验三次，胸部照X光一次。经输液（用药不详）治疗一周无效后，病情加重，转入我院急诊科就诊。此时患者意识障碍，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应。
入院查体
T39oC，P106次/分，R25次/分，BP15/8Kpa，昏迷状，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，光反射迟钝，颈阻明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。
入院后检查
腰穿检查脑脊液，穿刺成功测压力225mmH2O，见清亮脑脊液流出，收集6ml，分别装入3只无菌试管，每管2ml，立即送检。脑脊液外观清亮透明，红细胞10×10^6/L，白细胞10×10^6/L，蛋白质0.49g/L，葡萄糖3.8mmol/L，氯化物121.5 mmol/L，脑脊液沉淀物涂片，分别用墨汁、革兰氏和抗酸染色均未发现异常。
初步诊断
病毒性脑炎入院。
实验室检查结果
血液常规检查：RBC 3.37×10^12/L，HGB 107g/L，WBC 6.99×10^9/L，PLT 19×10^9/L，中性分叶79% ，中性带状核5% ，淋巴细胞14% ，单核细胞1%，嗜酸性粒细胞1%。
血涂片：查见大量疟原虫环状体（见图A、B），可见少量配子体（见图B）。
生化检测：总胆红素 83.3umol/L，直接胆红素30.3 umol/L，间接胆红素53.0 umol/L，ALT 45IU/L，AST 128IU/L，总蛋白54.9g/L，白蛋白34.7g/L球蛋白20.2g/L，尿素11.10mmol/L，肌酐157.8 umol/L。
DIC检查：凝血酶原时间 17.70秒，INR值 1.57，活化部分凝血酶原时间78.50秒，凝血酶时间28.8秒，纤维蛋白原1.89g/L，D二聚体(+)。
治疗和转归
明确病因后医生立即采取抗疟疾治疗，但患者仍在入院后第二天死亡。
分析体会
寄生于人体的疟原虫共有四种，包括恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)、三日疟原虫(Plasmodium malariae)、卵形疟原虫(Plasmodium ovale)及间日疟原虫(Plasmodium vivax)。在我国以间日疟原虫和恶性疟原虫感染为主，其主要临床表现为发冷、发热。
疟原虫检查主要采用血液涂片染色检查，分薄片或厚片法。薄片法可鉴别疟原虫种类，厚片法增加检出率。疟原虫主要形态特征见下表：
疟疾因症状与感冒相似，被误诊为感冒造成严重后果的病例时有发生，一定要重视对来自疫区患者的血涂片人工镜检。在查阅该患者病历时，发现在患者被误诊为感冒期间，经历三次血液常规检验，均未进行人工复片，这是造成疟原虫漏检导致误诊误治，最终导致患者死亡的主要因素。
如果患者来自疟原虫疫区，出现发热、寒战等临床症状，医生应该为患者申请疟原虫检查；临床检验工作者在制定复片规则时，应该增加对有发热、寒战等症状患者的血液常规检查进行人工复片，以免造成疟原虫漏检，导致误诊和漏诊，危及患者生命安全。
检验项目：血涂片查疟原虫
医嘱路径：XTPCNYC
样本收集：使用加EDTA抗凝剂（浓度为1.5~2.2 mg/ml血液）的紫头管，采集血液至刻度并立即混匀。急诊24小时送检；平诊周一至周五 7：00~17：00；周六 7：00-16：00，周日7：30-12：00 前送检。
样本拒收： 标本有凝块；条形码不清楚等。
报告时间：手工显微镜镜检查最短60分钟，最长12小时。
参考范围：健康人血涂片中无疟原虫。
紧急值：查见疟原虫。
注意事项：本项目为手工显微镜检查，可能会受工作经验、操作等人为因素的影响；标本采集在病人发热时较好，并可多次采集标本；虫种鉴定可通知成都市疾控中心进行鉴定。
检验项目：间日疟和恶性疟原虫抗原检测
医嘱路径：JR/EXNYCKYJC/NYCKY
样本收集：使用加EDTA抗凝剂（浓度为1.5~2.2 mg/ml血液）的紫头管，采集血液至刻度并立即混匀。24小时送检。
报告时间：周一至周五16:00，检测日14:00以后送达实验室标本下一检测日16:00取报告。
样本拒收：标本有凝块；条形码不清楚等。
参考范围：阴性
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好文献.学习了
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