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黄体期促排卵中自然妊娠的个案报道

2019-9-19 作者:崔媛媛 宋革 谭颖   来源:生殖医学杂志 我要评论0

黄体期促排卵利用高水平孕激素对促黄体生成素( LH)的抑制作用,促性腺激素( Gn)促进多卵泡 发育,结合玻璃化冷冻技术,将所获得的胚胎冻存, 用以冻融周期移植。因其有效抑制 LH 峰,降低药 费,减少卵巢过度刺激综合征( OHSS)发生,是辅助 生殖技术中较为常用的非传统促排卵方案[ 1]。在黄 体期促排卵方案中,促排 12 d后开始添加安宫黄体 酮,目的在于抑制因黄体萎缩孕酮降低而引起的促 黄体生成素( LH)升高,并推迟月经期,避免取卵日 阴道出血。在我们的临床应用中,黄体期促排卵对 于卵巢功能减退患者,可缩短助孕时间,帮助患者尽 快累积一定数量的优质胚胎。但在此过程中有自然 妊娠可能,临床少见,未及时发现及不恰当的用药可 能影响继续妊娠,对患者造成损失。本文回顾性分 析2018 年4 月在广东省计划生育专科医院收治的 1 例不孕患者黄体期促排卵过程中自然妊娠的临床 病例,并结合文献复习。

一、病例资料

 1 .一般资料:患者女, 37 岁,因“同居未避孕未 孕 3 年”于 2018 年初就诊广东省计划生育专科医 院。男方精液检查多次均为正常精液参数。女方为 原发不孕,月经周期20~28 d,持续 7 d,量中,轻度 痛经。输卵管造影(HSG):左侧输卵管峡部梗阻, 右侧输卵管通畅。2016 年 12 月在外院行腹腔镜下 输卵管整形术+双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔 粘连松解术+宫腔镜检+诊刮术,术中行美兰通液, 见双侧输卵管通畅,术后诊断为“双侧卵巢巧克力囊 肿;盆腔子宫内膜异位症 IV 期;盆腔炎性疾病后遗症;原发性不孕症”。术后外院促排卵治疗半年仍未 孕。以“子宫内膜异位症IV期、输卵管整形术后1 年 未孕”为指征,拟行 IVF-ET助孕治疗。2018 年 3 月 查基础性激素FSH14.24U/L、 AMH0.65ng/ml,基 础窦卵泡( AFC) 5~6 个,诊断:原发性不孕症;双侧 卵巢巧克力囊肿(剥除术后);盆腔子宫内膜异位症 IV期;双侧输卵管整形术后;盆腔炎性疾病后遗症; 卵巢低反应( POR)。患者夫妻双方染色体正常,梅 毒艾滋、乙肝丙肝、肝肾功能未见异常,女方优生四 项及甲状腺功能均正常。

2 .促排卵情况:患者基础 FSH>10 U/L,予月 经周期第 3 天起服用屈罗酮炔雌醇(优思明,拜尔, 德国) 1 片/d,共21 d预处理。停药后月经第2 天 B 超监测:右侧窦卵泡 9 mm,其余 3~4mm,共 3 个; 左侧窦卵泡 3~4mm,共 3 个;内膜 4.8 mm。查性 激素FSH4.5 U/L、 LH 1.4 U/L、 E2204 pmol/L。 卵泡大小不均,拟行黄体期促排卵。月经周期第 12 天起监测卵泡生长,右侧优势卵泡 13 mm;月经周 期第 14 天,优势卵泡 18 mm;月经周期第 15 天,优 势卵泡塌陷;月经周期第 17 天,超声示左侧窦卵泡 3~4mm共2 个,右侧窦卵泡 4~5 mm 共 2 个,右 侧卵巢内黄体 13mm,当日查性激素LH3.34U/L、 E2296pmol/L、 P24.3 nmol/L,予来曲唑(浙江海正 药业) 2 .5 mg+尿促卵泡素(丽申宝,珠海丽珠制药) 150 U+尿促性素(宁波人健药业) 225 U 促排 卵。促排卵过程中未定期监测孕酮水平。促排卵第 11 天超声示左侧卵泡17mm、 14mm、 9mm,右侧卵泡 16mm, 子宫内膜10mm, 当日查性激素LH0.09U/L、 E2921 pmol/L、 P84.69 nmol/L。促排卵过程中未 添加孕激素类药物,但孕酮在排卵后第 13 天处于异 常高水平,遂当日查血? -HCG82.63 U/L,追问病 史,患者监测排卵过程中有一次性生活。

3 .治疗:确认妊娠当日起予地屈孕酮(达芙通, 雅培,荷兰) 30mg/d+戊酸雌二醇(补佳乐,拜尔,德 国) 4mg/d黄体支持, 4d后复查? -HCG798.3U/L, 2 周后阴道 B 超检查,示“宫内单活胎,约 6+ 周”。 患者孕早期无腹痛及阴道流血等,继续黄体支持至 孕10 周。当地医院规律产检,孕12 周B超示“宫内 单活胎,约孕12+周, NT1.5mm”。患者孕17 周无 明显诱因出现少量阴道流血,色暗红,外院 B 超示 “宫内单胎,双顶径 29 mm,股骨长 17 mm,羊水最 大暗区 40 mm,约孕 15 周,未见胎心搏动,胎儿头 部、颈部、胸部、腹部、脊柱未见异常”,遂在当地医院 行药物流产,自诉排出胎儿外观正常。患者未行无 创产前诊断,胚胎停育后未查胎儿染色体。

二、讨论

 随着生活节奏的加快,环境污染日益严重,不孕 症的发病率增高;加之我国开放二胎的政策,婚育观 念改变,高龄等卵巢低反应的比例逐渐增高,这部分 人群的助孕治疗,成为近期辅助生殖及生殖内分泌 的热点和难点问题。 荟萃分析显示,对于POR患者拮抗剂及激动剂 长方案的临床妊娠率无统计学差异[ 2]。因拮抗剂方 案治疗时间短、 Gn 用量少等优势,被作为 POR 患 者主要促排卵方案。因卵泡储备功能降低,卵泡募 集及优势化的时间提早,在采用拮抗剂方案中, POR患者常常需要口服避孕药( OC)或雌孕激素[ 3] 预处理,以提高卵泡的均一性,降低FSH 水平,改善 卵巢对促排卵药物的反应性。文献证实,口服避孕 药( OC)预处理对妊娠结局有不利影响[ 4],故大部分 学者建议在OC停药后5d后开始促排,避开窗口期。 临床操作中,我们发现,大部分患者在停药 1~3 d后 月经来潮,停药5d后,卵泡大小均一度下降,不能达 到预处理的预期目标。黄体期促排卵可能更符合此 类患者卵泡募集窗口期[ 5],提高获卵数。如本病例 中,患者基础窦卵泡数4~6 个、 AMH0.65ng/ml,并 且有卵巢手术病史,符合博洛尼亚 POR 的诊断标准。进入IVF 治疗周期,患者在 OC 预处理后,虽 然FSH 水平下降,但卵泡大小不均,故而考虑排卵 后行黄体期促排卵。 根据文献报道,安宫黄体酮为黄体期促排卵过 程中最常见的高效孕激素类药物,其与孕激素受体 结合能力比孕酮高,抑制LH 作用较强,药物价格低 廉[ 6]。但安宫黄体酮具有弱雄激素作用,孕期长期 用药会导致女胎男性化,因此不用于妊娠黄体支持 及保胎治疗[ 7]。本中心在以往的黄体期促排卵方案 中,常规应用安宫黄体酮,该患者如果未发现意外妊 娠,会添加安宫黄体酮,并将继续接受取卵治疗,可 能对患者宫内胚胎发育产生不利影响。随着高孕激 素下促排卵方案( PPOS)的广泛应用,有学者发现 地屈孕酮[ 8]与安琪坦[ 9]均能有效抑制 LH 峰,可用 于PPOS方案。这两种药物同时适用于妊娠后黄体 支持,并且服用后不影响血清孕酮水平,更有利于观 察孕酮水平的变化情况。故而,在出现黄体期促排 卵意外妊娠病人后,我中心将地屈孕酮作为黄体期 促排卵的常规用药,并在促排卵过程中定期监测孕 酮水平,以及时发现妊娠。 来曲唑( LE)为芳香化酶抑制剂,通过降低雌激 素水平,促进下丘脑垂体轴促性腺激素的分泌,达到 促排卵的目的。2013 年美国内分泌协会将其作为 诱导排卵的可选药物[ 10]。在动物实验中,孕前长期 大量使用来曲唑可降低亲代的生育能力,致畸敏感 期用药对动物有致畸作用[ 11]。目前尚未确定孕前 服用对人类胎儿的致畸风险。Albrecht 等[ 12]比较 狒狒在妊娠 5~69 d 联合 LE+E2,相较于单用 LE 组,未发现早期流产现象,认为 E2 对妊娠维持有重 要作用。考虑来曲唑抑制芳香化酶活性,本例患者 在确认妊娠后立即给予雌/孕激素补充治疗,孕早期 未发现先兆流产症状。患者高龄,妊娠后在当地医 院定期产检,因当地未开展无创产前诊断,故而计划 在孕中期行羊水穿刺,但在孕 15 周发生胚胎停育, 2 周后行药物流产,很遗憾未行绒毛染色体检查,无法 确定胚胎停育是否与染色体异常有关。该患者排卵 后第 3~11 天服用来曲唑,为胚胎种植期,发生晚期 自然流产是否与黄体期服用来曲唑有关尚需进一步 研究。 回顾病史,本文中患者不孕病史 3 年,经腹腔镜 下输卵管整形术+巧克力囊肿剥除术+盆腔粘连松 解术,术后促排卵治疗半年仍未能成功受孕。然而, 在黄体期促排卵周期,一次不经意的性生活后却自然妊娠。因此,在不孕症的诊疗过程中应考虑心理 因素,在治疗生理疾病的同时给患者更多的心理 疏导。 总之,本文介绍了一例在少见的黄体期促排卵 过程中自然妊娠病例,提示在黄体期促排卵过程中 监测孕激素对发现意外妊娠具有积极意义。同时, 建议在黄体期促排卵过程中,采用对妊娠更加安全的 药物,以避免对早期胎儿发育及继续妊娠造成影响。

参考文献略。

原始出处:

崔媛媛,宋革,谭颖,马从顺等,黄体期促排卵中自然妊娠的个案报道及文献回顾[J],生殖医学杂志,2019,28(8):958-960.



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