急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠脉血流的完全中断，导致心肌急性“断流”，从而引起心肌坏死。目前开通堵塞血管，恢复冠脉血流的最佳治疗方法就是急诊经皮介入治疗（PCI）。但是，由于STEMI患者梗死相关动脉（IRA）局部血栓负荷过重，在开通血管的过程中有可能会导致远端血管床栓塞，引起所谓的“泥石流”现象。今天为大家分享一则病例，共同学习冠脉慢血流或无复流的诊疗方案。
病例简介
男性，48岁
主诉：胸痛2.5小时
现病史：患者于2.5小时前体力活动后突发胸痛，位于心前区，呈压榨感，伴恶心、大汗，自服“速效救心丸”10粒，疗效不佳，拨打120来我院急诊。急查心电图显示：I、aVL、V1-V6导联ST段抬高，诊断急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，立即给予口服“阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg”，开通绿色通道行急诊冠脉介入治疗。
既往史：高血压病10年，最高达180/100 mm Hg，口服“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。个人史： 吸烟史20年，20支/天。无酗酒史。
体格检查：T 36.7℃，P 84次/分，R 23次/分，BP 135/90 mm Hg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹（-），双下肢不肿。
术中
冠脉造影左前降支（LAD）近段以远完全闭塞，血流TIMI 0级。
导丝通过闭塞段后，造影提示LAD近端病变处血栓负荷重，担心支架植入术后出现慢血流甚至无复流现象，故冠脉内给予替罗非班，行球囊预扩张，造影显示前向血流TIMI2级，再给予冠脉内硝普纳，前向血流恢复TIMI3级，造影显示局部残余狭窄90%，植入支架1枚。
PCI术后随访及用药
心脏彩超提示：节段性室壁运动异常；左心室室壁瘤伴血栓形成；左心室舒张末期内径(LVDd):51mm，左心室射血分数(LVEF):41%。
术后用药：阿司匹林100 mg Qd；氯吡格雷75 mg Qd；利伐沙班20mg Qd；瑞舒伐他汀10 mg Qn；依那普利10 mg Qd；螺内酯20 mg Qd；美托洛尔缓释片23.75 mg Qd；麝香保心丸2粒Tid。术后1月复查心脏彩超提示左心室血栓消失，LVEF恢复至46%。
经验分享
（1）对缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成的患者，目前的指南及共识均认为需要接受抗栓治疗。新型口服抗凝血药物当前开展的与华法林对照研究均没有纳入左心室血栓患者，因此缺乏大规模临床研究，目前尚无指南推荐的采用新型口服抗凝血药物（NOACs）抗栓治疗方案。当前左心室血栓的相关研究，主要聚焦于急性ST段抬高型心肌梗死伴左心室附壁血栓形成患者。这类患者因为急性心肌梗死或近期PCI，冠状动脉事件风险较高，需同时接受抗凝和抗血小板治疗。而对于需要联合抗血小板和抗凝治疗的左心室血栓患者，华法林是经典抗凝药物，其剂量可依据INR值来调整用量。有关NOACs在左心室血栓中的疗效和安全性，需要大规模对照试验等提供更多临床证据。本病例中考虑三联抗栓的出血风险，同时结合家属意愿，选择利伐沙班抗凝治疗。
（2）急诊PCI术的治疗目的是恢复梗死相关动脉（IRA）的血流，挽救缺血的心肌细胞，而冠状动脉微循环功能障碍（CMD）会加重心肌的损伤。以下介入手术的规范化操作可以减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注，真正达到挽救心肌的目的[1]。
01 先快后慢
为减少缺血/再灌注损伤及微栓塞，尽量缩短入急诊科-球囊导管扩张时间以尽早开通血流。闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤。
02 降低血栓负荷
当血栓负荷较重时（TIMI血栓分级≥4 级），冠状动脉内注入糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，也可使用尿激酶原等新型溶栓药物，在靶血管内正向或逆向溶栓。
03 维持心肌有效灌注压
血压偏低时，考虑扩容并应用升压药物。药物效果欠佳时应考虑器械辅助装置［主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等］。
04 扩血管药物应用
扩张微循环药物可以避免介入治疗导致的微血管栓塞和痉挛。可选择单次冠状动脉内（或静脉）应用尼可地尔，或在球囊扩张和支架置入后冠状动脉内小剂量注入硝普钠或腺苷，其半衰期较短，可多次给药。
（3）在本例患者的药物治疗中，除常规冠心病二级预防药物外，我们还加用了针对心血管疾病的经典中成药麝香保心丸，其具有芳香温通、益气强心的功效，同时具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生等作用。对于PCI围手术期及PCI术后患者，研究表明使用麝香保心丸可改善心肌有效再灌注，提高心肌梗死后心脏收缩功能，减轻无复流和慢血流，防止再灌注损伤及预防术后再狭窄[2]。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2022, 50(3):10-24.
[2] 张敏州, 丁邦晗, 林谦. 急性心肌梗死中医临床诊疗指南[J]. 中华中医药杂志, 2021, 36(7):4119‑4127.
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认真学习了
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