陈柯萍：缓慢性心律失常的心脏外原因

缓慢性心律失常是急诊常见的心律失常，阜外心血管病医院陈柯萍教授在本刊心血管病急症救治中对这种心律失常的急诊处理进行了详细阐述。

常见原因：不仅是心原性因素

急诊缓慢性心律失常常见病因除心原性因素之外，还需要考虑创伤性、脑源性、代谢性以及腹部疾病等原因。

常见因素包括：①急性冠状动脉综合征：是缓慢性心律失常的临床常见病因，多数情况下是可逆性的，但也有部分患者需要永久起搏器治疗。②急性心肌炎。③心脏外科术后或导管消融术后。

④药物过量和中毒：部分有潜在窦房结或房室结病变的患者，治疗药物时也可出现严重缓慢性心律失常，如β- 受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。药物过量或中毒患者的治疗原则为停药、加快排泄以及支持治疗。有些特定的解毒剂或解毒药物能够改善或逆转心动过缓。必要时需要行血液透析及临时心脏起搏器治疗。

⑤高钾血症。⑥代谢性疾病或内环境紊乱：如甲状腺机能减退、电解质紊乱及低温。⑦其他：如颅内压增高、腹腔出血合并严重低血压等。

急诊评估：关键在于判断患者血流动力学是否稳定

急诊评估的关键在于判断患者血流动力学是否稳定，如果不稳定需立即开展急救治疗。就诊时的生命体征有助于判断血流动力学是否稳定，之后医生仍需要反复评估、测量患者生命体征以助于判断治疗效果。

全面详细的病史可为缓慢性心律失常的诊断提供线索。12导联心电图可发现持续存在的缓慢心律失常失常。还可发现其他心电图的异常，如急性心肌梗死、高钾血症以及地高辛中毒等典型的心电图改变，从而有助于医生作出病因诊断。

有时需要反复心电图检查以发现异常。部分缓慢性心律失常是间断发作或进展的，需进行持续心电监护来进一步观察病情以明确诊断。

急诊治疗：药物无效要考虑起搏器治疗

缓慢性心律失常的急诊治疗主要包括药物治疗和临时起搏治疗。药物治疗中阿托品仍然是治疗缓慢性心律失常的一线药物，它能显著提升心率及改善传导阻滞。需要强调的是，阿托品对Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞可能无效。

如果阿托品无效，可以考虑应用异丙肾上腺素静脉滴注或静脉泵入治疗，但需要警惕出现室性心动过速和心室颤动的风险。急性心肌梗死引起的缓慢性心律失常患者应用异丙肾上腺素治疗可加重缺血，是临床禁忌。

药物治疗无效或不能应用药物治疗纠正严重的缓慢性心律失常时，需考虑临时心脏起搏器治疗。

综上所述，缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，其诊断主要依据心电图及Holter 等监测手段，临床表现主要是由于心动过缓后引起的一系列症状。缓慢性心律失常的处理首先需要寻找病因，纠正可逆性原因。药物治疗作用有限，必要时需要临时起搏器或永久起搏器治疗。

来源：陈柯萍. 心血管急症救治. 中国循环杂志, 2014, 29:244-246.