Lancet：控制血糖以外的糖尿病管理

　　多国学者的一项研究表明，在二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者中添加基础胰岛素为可选方案。实现疾病早期的最佳血糖控制有可能带来远期获益。论文于2012年6月9日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。

　　 在伴有2型糖尿病的患者中，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂为二甲双胍治疗后的可选二线治疗药物，基础胰岛素则被推荐为替代药物。此项平行组、随机对照、开放标签试验二甲双胍经治人群为受试者；受试者年龄为35～70岁，糖化血红蛋白（HbA_1c）为7%～11%，诊断2型糖尿病最少6个月，并且体质指数为（25～45）Kg/m²。受试者被随机分配接受为期24周的甘精胰岛素或西格列汀治疗。主要转归为基线至研究末的HbA_1c变化。有效性分析纳入所有至少接受一剂在研药物治疗和至少一次经治评估的随机化参与者。

　　 结果显示，共有732例患者接受筛查，其中515例被随机分入甘精胰岛素组（250例）或西格列汀组（256例）。研究终末时，甘精胰岛素组的HbA_1c校正降低幅度大于西格列汀组（1.72% : 1.13%），平均为5.9%。甘精胰岛素组的总体症状性低血糖估计发生率大于西格列汀组。甘精胰岛素和西格列汀组仅分别有3例（1%）和1例（<1%）患者出现严重低血糖，至少伴有一起严重治疗相关性不良事件的患者则分别为15例（6%）和8例（3%）。

　　述评

　　荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心戴安马特（Diamant）博士：在2型糖尿病中，早期和有效治疗高血糖对预防慢性并发症具有重要意义。然而，β细胞功能的进展性减退可导致血糖控制恶化，进而必须在病程中强化降糖治疗。目前的治疗流程提倡以二甲双胍作为起始的阶梯强化治疗，但至今尚无足够证据指导临床医生在二甲双胍治疗后选择何种二线药物。此项研究的结果并非完全出人意料；其及时提示了治疗流程的差距，并为2型糖尿病的个体化治疗指导添加了证据基础。

　　大部分患者倾向于尽可能的推迟胰岛素治疗。因此，相关研究的中心目标可能为评估DPP-4抑制剂能否对二甲双胍无反应的患者提供持续的血糖控制，而此种持续效果仅可能通过大规模长期试验加以验证。目前尚不清楚早期启动基础胰岛素治疗能否转化为长期转归获益，以及早期应用获益是否最终被体重持续增加和低血糖事件增多所抵消。一项为期7年的甘精胰岛素和常用口服药物对比试验（ORIGIN）将有望为上述问题提供答案。