支修益：肺癌筛查的进展
2013-11-19 首都医科大学宣武医院 支修益 医学论坛网
肺癌是全球最常见、最主要的恶性肿瘤之一。尽管近年来，肺癌治疗取得了一定进展，但目前我国肺癌总体5年生存率仍不足15％。众所周知，如能在肿瘤早期阶段（尤其是Ⅰ期肺癌）进行手术切除，肺癌预后将显著改善。因此，自20世纪60年代以来，国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌早期诊断，从而降低肺癌病死率。 疾病早诊早治的价值不容置疑，因此在健康人群中进行疾病筛查就成了一种普遍的做法。但这毕竟要对健康人
肺癌是全球最常见、最主要的恶性肿瘤之一。尽管近年来，肺癌治疗取得了一定进展，但目前我国肺癌总体5年生存率仍不足15％。众所周知，如能在肿瘤早期阶段（尤其是Ⅰ期肺癌）进行手术切除，肺癌预后将显著改善。因此，自20世纪60年代以来，国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌早期诊断，从而降低肺癌病死率。
疾病早诊早治的价值不容置疑，因此在健康人群中进行疾病筛查就成了一种普遍的做法。但这毕竟要对健康人群进行大范围的检查，因而除了能够精确发现患者外，它还要具有创伤小、操作简单、误诊漏诊率低且价格低廉等特点。
肺癌确诊依赖于肺组织学或痰脱落细胞学检查。肺癌诊断经历了上世纪五六十年代胸部X线、痰脱落细胞学检查，70年代中后期纤维支气管镜、胸腔镜、纵隔镜等介入诊断，90年代低剂量螺旋CT（LDCT）的发展历程。与此相应，肺癌的筛查手段主要包括：X线胸片+痰细胞学；低剂量螺旋CT；血、痰生物标记物；呼出气体监测等诊断技术。
作为肺癌常规筛查的要求：在出现症状之前查出癌症；不造成明显的创伤和副作用；在随访过程中干预治疗可降低癌症死亡率；实施方便，费用合理。作为肺癌主要诊断手段的支气管镜检查，并不适合用于筛查，而荧光纤支镜，尽管对诊断早期中央型肺癌灵敏度高，但特异性仅33％，同样不适于肺癌筛查。因此，目前实际开展肺癌筛查主要是胸部放射学检查。
肺癌筛查常规X线胸片，令人失望肺癌筛查的大样本研究，最早始于1960年开展的英国伦敦费城肺癌研究计划，55034名男性志愿者，被随机分成2组，研究组每6个月检查一次胸部X线，共3年；对照组仅参加开始和结束时两次检查。结果发现，尽管研究组肺癌检出率、手术切除率高于对照组，但3年死亡人数无显著差异。结论：胸部X线检查可以发现更多早期肺癌，提高手术切除率，但不能降低肺癌死亡率。
此后开展的捷克肺癌筛查研究，美国肺癌筛查研究均应用X线胸片+痰细胞学检查作为筛查手段，同样未能得出X线胸片筛查能减少肺癌死亡率的证据。
低剂量螺旋CT筛查肺癌，令人鼓舞
目前，低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具。首先，CT较常规胸片敏感。早期肺癌行动计划（ELCAP）研究发现，CT所发现的Ⅰ期肺癌是胸片的6倍，而这些肺癌结节的最大直径为1厘米。其次，CT检查无创、快捷，目前技术条件下，患者屏息数秒即可完成胸部扫描，放射剂量仅为3.3毫伏，相当于一个人全年自然环境放射总量。不仅如此，随着技术进步，CT检查的放射剂量有可能进一步降低。
国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）所发现的肺癌，Ⅰ期肺癌占80%以上，接受手术的I期患者，十年生存率92%，因此可以认为，LDCT普查可以发现能够治愈的肺癌，推测年度LDCT筛查可以减少80%的肺癌死亡。
美国国家肺癌筛查实验是目前证据水平最高说服力最强的肺癌筛查研究，筛查组每年进行胸部低剂量螺旋CT检查，对照组每年拍胸片一次，结果发现筛查组发现的早期肺癌比例更高，筛查组肺癌死亡率较对照组组降低20.3%，总死亡率降低6.9%。
低剂量螺旋CT年度筛查能够使肺癌死亡率下降超过20％的巨大获益支持医疗机构积极开展肺癌筛查，美国癌症学会2013年1月更新肺癌筛查指南，支持对年龄55~74岁、吸烟史≥30包年、当前吸烟或过去15年内已戒烟的人群进行肺癌筛查。
美国癌症学会的研究显示，美国共约860万人适合接受肺癌筛查。若符合筛查的人群能够完成筛查，每年将有12250例肺癌死亡病例得以避免。
在不同国家中，肺癌筛查的获益、实施费用以及潜在风险的评估必须建立在该国的经济、文化以及社会背景下。因此，制定出符合我国特点的筛查政策以及质控、专业资格认证等具体细则已势在必行，迫在眉睫。
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