Circulation：吸入依前列醇与NO在重大心脏手术后用于右心室支持的比较

研究背景

右心室衰竭（RVF）是晚期心力衰竭的大型心脏手术（包括同种异体心脏移植和左心室辅助装置植入术）后发生的重要并发症，导致患者发生疾病和死亡。尽管多种原因可以导致这种严重并发症，但右心室（RV）后负荷代表了改善早期术后RV功能的关键可调控的目标，当RV后负荷微小增加时，可能导致心输出量和器官灌注的显著减少。对于OHT受体，由于慢性肺前压增高或在心肺支持过程中发生的急性肺血管收缩，RV后负荷可能升高。从心肺支持分离后，临床团队可以通过给予吸入选择性肺血管扩张剂（iPVD）治疗来降低RV后负荷，从而增加从移植心脏中的RV射血容积，之前该心脏习惯于低RV后负荷的情况。降低RV后负荷增加血流到左心室，改善系统心输出量。吸入选择性肺血管扩张剂，如吸入依前列醇（iEPO）和一氧化氮（iNO），是预防和治疗术后RVF的重要药物治疗方法。尽管了解这些药物的急性血液动力学和药理学特性，但仍缺乏关于重大心脏手术后 iPVD 治疗的长期随机数据。这些药物之间缺乏大型、平行设计的比较试验也是由于在复杂的手术人群中实施稳健的研究方案面临的挑战。然而，尽管iNO治疗费用昂贵，临床试验的证据仍然有限，无法指导药物选择。

从经济角度来看，iNO的定价给多个大型医疗系统带来了重大的财务压力，这导致iEPO作为节约成本的替代品的使用日益增多。因此，我们进行了一项由我们的医疗系统资助的随机、双盲、对照试验，旨在确定iEPO和iNO是否会导致类似的术后RVF发生率和其他结果，该试验是针对大型心脏手术后的。

研究方法和结果

在这项双盲试验中，参与者根据手术类型和关键术前预后特征进行分层，然后随机接受从体外循环分离开始持续接受iEPO或iNO治疗，治疗持续到进入重症监护病房为止。主要结局是两种手术后的RVF综合发生率，在移植后定义为为治疗孤立性RVF而启动机械循环支持，在左心室辅助装置植入术后根据来自机械辅助循环支持联合登记库的标准，定义为中度或重度右心衰竭。预先指定了两组之间RVF风险差异的等效边界为15个百分点。次要术后结局评估了治疗差异，并包括：机械通气持续时间；入院期间住院时间和重症监护病房时间；发生急性肾损伤和需肾脏替代治疗的情况；以及手术后30天、90天和1年的死亡率。

研究结果表明，在手术时符合资格的231名随机分组参与者中，120名接受iEPO治疗，111名接受iNO治疗。主要结局在iEPO组中有30名参与者（25.0%），在iNO组中有25名参与者（22.5%），两组之间的风险差异为2.5个百分点（两个单侧90% CI，-6.6%至11.6%），支持等效性。在任何测量的术后次要结局中，两组之间没有显著差异。

研究结论

在这个前瞻性随机对照试验中，针对接受重大心脏手术的成人患者，我们发现两组之间的风险差异为2.5%，有足够的证据表明iNO和iEPO治疗在重大心脏手术后的RVF发展方面相似。在机械通气持续时间、重症监护室和住院时间、气管造口放置、急性肾损伤发生、肾脏替代治疗开始以及手术后30天、90天和1年的死亡率方面，两组之间没有显著差异。此外，我们没有发现两组之间在不良事件或血流动力学终点方面的重要差异。

参考文献

Ghadimi K, Cappiello JL, Wright MC, Levy JH, Bryner BS, DeVore AD, Schroder JN, Patel CB, Rajagopal S, Shah SH, Milano CA; INSPIRE-FLO Investigators. Inhaled Epoprostenol Compared With Nitric Oxide for Right Ventricular Support After Major Cardiac Surgery. Circulation. 2023 Jul 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062464. Epub ahead of print. PMID: 37401479.