心肌缺血标志物——缺血修饰白蛋白

急性冠脉综合征(ACS)在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势,对ACS如何做到早期快速诊断对医务人员而言十分重要。现有的生化标志物如肌钙蛋白(cTnI/T)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌红蛋白(Myo)仅在心肌细胞损伤的基础上释放,而缺血修饰白蛋白(IMA)在心肌缺血发生后5~10分钟迅速升高。作为一项新的早期诊断心肌缺血的生化标志物,IMA同其他检测指标相比,具有敏感性高、阴性预测值高、出现时间早等优点,正逐渐引起人们的关注。

什么是缺血修饰白蛋白？

1990年，Bar-Or发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修饰)，这种N-末端被损害/被铜占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白(Ischemia-modifiedalbumin,IMA)，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。

IMA是美国FDA批准的第一个用于诊断心肌缺血的标志物。心肌缺血发生5~10min，IMA即可在血液中检出，1~2h达高峰，3~6h回到基础水平。

IMA检测的临床意义

1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。

IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。

IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。

2．IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。

3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。

4．IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。

IMA与cTn的关系

1．心肌坏死后3~4hcTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。

2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。

3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。

4．cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。

IMA与ECG的关系

ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的。)

缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。

某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。

而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。

IMA的检测方法

目前IMA主要通过测定白蛋白-钴结合能力(ACB)来间接测定IMA的含量。其基本原理为:无缺血个体血液中含有的白蛋白以天然形式存在,钴离子可以较牢固地与这种白蛋白结合,游离钴离子浓度低;而缺血个体血液中的白蛋白结构发生变化,形成IMA,钴离子与IMA的结合能力下降,游离钴离子浓度增高。通过二硫代苏糖醇比色法测定反应体系中游离钴离子的浓度可间接反映IMA的浓度。与标准品进行比较，即可计算出样本中ACB的值。

IMA检测的注意事项

1．标本类型：血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。最好在接受抗凝药物或溶栓治疗前采血。

2．抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。

3．标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。

4．结果判定时须注意：

由于测定的是白蛋白-钴结合能力(ACB)，所以测定值跟IMA的值呈负相关。血清白蛋白<20g/L或>50g/L时，对结果的解释要慎重。

脑出血(卒中)、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等情况下，IMA可能会增高。

5．干扰因素

1）血乳酸浓度在3~11mmol/L时，可降低原始IMA值7%~25%。

2）对心肌缺血的判断要排除骨髓肌缺血、胃肠道缺血及系统性硬化病。

6．联合检测IMA与cTn和ECG形成绝佳组合

88%ECG、cTn结果阴性的急诊胸痛患者中，如果IMA增高则其中绝大部分可以诊断为ACS而接受治疗，而只有少部分考虑继续观察，进行ECG监测。反之，如果三项均阴性，则绝大部分急诊胸痛病人可排除ACS。