肉毒毒素注射颏肌后，下巴兜过头了吗？

Hey guys，肉毒毒素(BoNT)可以注射到颏肌，以减轻或阻止鹅卵石下巴的发展。然而，尽管有潜在的不良反应，与这项技术相关的解剖因素仍未得到充分的阐明。用肉毒毒素精确定位颏部肌肉的过程会导致下唇不均匀下垂和张口受损以及矛盾的颏部膨出等问题，这可能对患者有重大影响。

肉毒毒素的扩散通常不会频繁影响邻近的肌肉，如口轮匝肌和降下唇肌。然而，将肉毒毒素注射到颏肌的上部和侧部，虽然对下巴有效，但可能会影响诸如口轮匝肌和降下唇肌的肌肉。肉毒毒素扩散到这些肌肉会导致下部面部表情的不均匀变化。因此，在进行注射操作时，应小心处理肉毒毒素的扩散。此外，肉毒毒素在颏肌内的不充分扩散也会导致不利影响。在肉毒毒素药后，颏肌变得更显著过度激活的情况并不少见。

Yu等人记录了一个患者接受肉毒毒素注射到颏肌，导致意外肿胀的病例。 研究人员认为，肉毒毒素注射完全穿透肌肉厚度可能会导致这种不寻常的肿胀。在明显颏部肌肉过度活动的情况下，基于解剖学考虑的注射策略是必要的，以避免不平衡的瘫痪和反常颏部隆起的发展。反常颏部膨出的发生是由于注射过程中肉毒毒素分布不均匀引起的。

从2021年6月至2023年4月，作者在120名接受颏肌肉毒毒素注射的患者中，发现有一名患者出现了异常颏部膨出，并对该患者进行了超声波检查。

该患者是一名26岁的女性，根据易的指南接受了总共8个单位的肉毒毒素，并出现了副作用，因此需要在注射后3天进行随访。在回顾患者的病史时，发现她在大约2年前接受了大约2 cc的颏肌透明质酸填充剂(图1A)。在对照片进行视觉评估时，观察到之前凹凸不平的“鹅卵石”轮廓已经消失，但当她移动嘴唇时，可以看到一个圆形的形状(图1B)。超声波检查显示浅腹部没有运动，深腹部存在过度收缩。此外，在这两个肌腹之间发现了非活性透明质酸填充肉芽肿(图2)。在这种情况下，在用4个单位的肉毒毒素进行额外的深层注射后，获得了缓解。

图1：术前无肌肉收缩的患者照片(A)，随后是在颏部肌肉收缩2天后注射肉毒毒素后拍摄的图像，证明颏部异常膨胀(B)。

图2：反常咬肌膨出的超声观察。当肉毒毒素没有被充分分散时，颏肌深部的过度收缩倾向于更强烈地收缩。此外，在肌腹两侧观察到透明质酸填充剂的非活性肉芽肿。

在解剖学上，当进行表面注射时，似乎强调了深腹部的过度活动。特别是，在使用填充剂的情况下，可能会考虑防止颏肌的扩张。典型地，填充剂被注射在颏肌的左右腹部之间的空间中，并且它们的引入可以拉长下巴的长度，从而抑制肉毒毒素的扩散(图3).

图3：使用透明质酸填充剂隆颏示意图

Yi等人建立了将毒素注射入颏肌的方案，用2.5 mL生理盐水将其稀释至4 U/0.1 mL的浓度。使用更大的稀释体积与增强向周围组织的扩散有关。在他们的方法中，每侧3 U的深度注射在位于颏前点侧面0.5 cm的每个点进行。此外，在同一注射部位进行每侧1 U的表面注射。在上部和侧面区域注射肉毒毒素时，应考虑对口轮匝肌和降下唇肌的潜在影响，因为这可能导致下唇表情的不均匀变化或导致口腔功能障碍以及下唇下垂。建议根据所需的注射深度选择肌肉注射或皮下注射。

尽管声称填充剂可以被成功溶解，但填充剂持续不溶解的情况相当普遍。此外，过敏反应是与使用透明质酸酶相关的常见副作用。通常，这些对透明质酸酶的过敏反应是局部的，尽管在极少数情况下可能发生全身反应。由于对透明质酸酶的大多数过敏反应表现为速发型超敏反应，因此建议使用尽可能少的剂量。这是过敏反应的阈值，代表引发这种反应所需的最低量。因此，注射最少量可以防止过敏反应的发生。本例求美者，作者没有用透明质酸酶来溶解透明质酸填充剂；然而，下一步治疗将涉及通过超声引导注射溶解透明质酸填充剂。

总之，当进行填充剂注射以达到颏肌延长的目的时，肌肉本身的某些部分可能会经历延长。然而，肉毒毒素的注射在麻痹深层腹部的颏肌可能会造成一个障碍。因此，颏肌必须深层注射，以防止潜在的副作用。

此外，最近的超声检查强调了确保肉毒毒素充分输送到深腹部对于涉及下巴填充剂增加的病例的重要性。这种观点强调了精确注射对获得有效结果的重要性。

参考文献

1. Yi KH, Kim SB, Kim HJ. Ultrasonographic observations of the paradoxical mentalis bulging in regard to botulinum neurotoxin injection for mentalis muscle. Skin Res Technol. 2023 Nov;29(11):e13517. doi: 10.1111/srt.13517. PMID: 38009025; PMCID: PMC10616537.