OCC 2016：傅国胜——房颤患者合并冠心病的抗栓治疗策略与新共识解读
2016-05-30 MedSci MedSci原创
2016年5月27日，第十届东方心脏病学会议在上海世博园召开。大会云集了中国著名的心脏病学专家，其中浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科的傅国胜教授就房颤患者合并冠心病的抗栓治疗进行了策略与新共识解读，并推荐了治疗指南。傅国胜教授解读如下：一、房颤与冠心病房颤与冠心病存在紧密的相关性，每10例ACS患者中就有1~2例合并房颤。STEMI和NSTE-ACS患者中， 合并房颤的比例为7.5%；急性心
2016年5月27日，第十届东方心脏病学会议在上海世博园召开。大会云集了中国著名的心脏病学专家，其中浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科的傅国胜教授就房颤患者合并冠心病的抗栓治疗进行了策略与新共识解读，并推荐了治疗指南。傅国胜教授解读如下：
一、房颤与冠心病
房颤与冠心病存在紧密的相关性，每10例ACS患者中就有1~2例合并房颤。STEMI和NSTE-ACS患者中， 合并房颤的比例为7.5%；急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。而每10例房颤患者中就有1~3例合并冠心病。房颤患者中，合并冠心病的比例为14%~32%；房颤患者中， 合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%。阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%。
房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响，在4年的随访过程中，房颤患者的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者。
二、抗凝治疗与抗血小板治疗
心梗患者中，华法林单药或联合ASA较ASA单药可显著降低血栓栓塞事件风险。低中危出血风险的ASA患者服用华法林的心血管获益大于其出血风险。
ACTIVE-W研究显示，对于房颤患者，华法林降低卒中风险显著优于双联抗血小板治疗。
WOEST研究结果发现：三联治疗组的出血事件发生率升高，但血栓事件未减少。因此，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华法林治疗组相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，可显著降低出血事件发生率。
但是，WOEST研究也有局限性：
· 开放设计，有可能产生偏倚
· 研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的
· 在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林
· 未收集阿司匹林的TTR信息
双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不升高血栓栓塞风险。三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当。然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益。在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林加抗血小板药物不能降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发。华法林治疗加入抗血小板药物，出血风险显著增高。
NOACs 在心血管疾病患者中的使用：
· 达比加群：无明确获益，未进行ІІІ期研究
· 利伐沙班：三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血
ATLAS ACS2-TIMI 51显示利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险。
RE-LY研究联用双联抗血小板的分析发现：抗凝治疗，大出血风险增加，但达比加群风险低于华法林。
三、房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐
1、对于心房颤动，目前的认识和治疗建议——2012
· 对于冠心病接受PCI的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。
· 房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林（75~100mg）、氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的。
· 对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月。
· 此后华法林联合一种抗血小板药，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。
· 联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6~2.5）。
2、2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南
І C：房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，只要无禁忌症，应服用华法林进行抗凝治疗。
ІІb B：房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的， 可不加用阿司匹林。
ІІb C：房颤患者接受PCI治疗时，应选择金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间。
3、2015 EHRA 非瓣膜病AF患者服用新型口服抗凝药临床实践指南：
（1）服用NOAC的AF患者并发ACS时，应按如下建议处理：
1.暂停药物
2.立即起始DAPT（除高出血风险患者）
3 .NOAC抗凝作用减弱时，起始注射用抗凝药物
4. 对于STEMI患者，强烈建议PCI；NSTEMI患者，延迟冠脉造影术至NOAC药效消退
5.避免NOAC与新型抗血小板药物（普拉格雷和替卡格雷）联用
6.重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量。
（2）近期（一年）ACS并发AF：
1.低或中危动脉粥样硬化风险患者，ACS后1~3月后VKA单药治疗，特别是出血风险升高时（HAS-BLED≥3）
2. 在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合抗血小板药物，尤其是在出血风险可以接受时（HAS-BLED＜3）
3. 低卒中风险但高动脉粥样硬化风险的患者推荐双联抗血小板治疗
4. 如需起始达比加群，低剂量（110mg Bid）与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选。
5 .无法评估超低剂量利伐沙班（2.5mg或5mg）联合DAPT用于房颤患者的疗效，故目前无法做出推荐。
四、总结：
1. 房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤合并冠心病患者的抗栓治疗是临床亟待解决的问题
2. 抗凝合并血小板治疗可降低血栓风险，但可能增加出血，应平衡疗效与安全性，针对患者特点进行个体化治疗
3 .新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代应用于房颤合并冠心病患者，并获得权威指南的一致推荐。
4. 新的临床研究将为此类患者的抗栓治疗提供更多证据。
原始出处：
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