大咖谈 | 直肠粘膜恶性黑色素瘤的放射治疗

导读

直肠粘膜恶性黑色素瘤接受经腹腔会阴联合手术（APR手术）相比局部扩大切除术能获得更高的局部控制率，大约分别为70%和40-50%。当患者有保肛意愿时，能否采用局部扩大切除联合辅助放疗的联合治疗策略增加局控？2002年JCO杂志发表了MDACC的回顾性研究，23例浸润性直肠肛管粘膜恶性黑色素瘤采用保留括约肌手术切除原发灶，后进行辅助治疗。手术包括原发性局部切除，以及对可见局部转移性淋巴结进行清扫。辅助放疗采用30Gy/5F/2.5周。9例患者接受了辅助全身治疗，7例接受了细胞毒性化疗，2例接受了免疫治疗。实际的5年总生存率、疾病特异性生存率、无病生存率和无远处转移生存率分别为31%、36%、37%和35%。5年局部和区域控制率分别为74%和84%。没有患者以局部失败作为唯一的失败部位，没有患者需要挽救性APR治疗。2011年MDACC再次报道了更多的直肠粘膜恶黑患者治疗的数据。该回顾性报道就直肠肛管粘膜恶性黑色素瘤局部切除术后放疗范围进行了探讨，无论是否有前哨淋巴结活检或淋巴结清扫，术后放疗（25-36Gy/5-6F/2.5周），其中39例患者照射了原发部位和引流盆腔/腹股沟淋巴管，15例患者术后仅照射原发肿瘤部位。全组5年局部控制率（LC）、淋巴结控制率（NC）和括约肌保存率分别为82%、88%和96%。然而，由于远处转移率高，5年的总生存率（OS）仅为30%。辅助放疗的靶区范围对LC、NC或OS均没有显著影响，接受引流淋巴区域照射的患者较仅有原发肿瘤部位照射的患者有更高的淋巴水肿发生率。

在免疫治疗的时代，放疗和免疫治疗联合对靶病变控制率明显高于单纯放疗和免疫单独治疗，且不明显增加毒性。2019年Front Oncol杂志曾发表研究数据，所有患者均接受放疗照射原发性或转移性大体肿瘤，中位剂量为单次4Gy（1.8-12Gy/F）。11例（14个病灶）采用放疗单独治疗（RT-单独组），12例（17个病灶）采用pembrolizumab联合放疗（ICI-RT组）。将同一研究期间仅用ICI治疗的8例转移性粘膜黑色素瘤患者作为对照组（ICI-单独组）。ICI-RT组1年的靶病变控制率明显高于RT-单独组或ICI-单独组（94.1% vs. 57.1% vs. 25%；P<0.05）。ICI-RT组与RT-单独组相比，治疗相关AEs无明显增加（P>0.05）。ICI-RT组无3级及以上AE。除RT作为免疫佐剂外，免疫检查点抑制剂（ICI）可能具有放射增敏作用，并可增加LC，而不增加严重毒性。研究者已经启动了一项II期研究（NCT04017897），以确定放疗对接受抗PD1治疗的黑色素瘤患者的影响。

我们曾对一例转移性直肠粘膜黑色素瘤的三个病灶进行了放射治疗：1.直肠原发病灶：GTV 30Gy/5F，CTV 25Gy/5F，连续照射。放射治疗后三个月复查肠镜提示：肿瘤侵犯肠壁粘膜下层。行经腹腔会阴联合手术（APR手术），术后两个月复查CT提示：直肠术后改变，术区盆底-前片状积气、积液，并形成阴道痿可能性大。随访过程中，直肠阴道瘘逐渐闭合。2.肝转移病灶：同时对两个病灶进行SBRT治疗，GTV1+GTV2 57Gy/6F，隔天一次照射。放疗后3个月内肿瘤迅速退缩。SBRT结束后3个月出现肝损影像学表现，后范围逐渐缩小，1年6个月时仍有小范围肝损表现。足够的放疗剂量可以带来良好的局控。3.腹膜转移灶：对GTV 35Gy/5F，连续照射。放疗后肿瘤逐渐缩小，自SBRT结束至放疗后1年4个月内均有逐渐退缩。高剂量覆盖靶区不足时，不均匀剂量照射也有一定的临床价值。

直肠粘膜恶性黑色素瘤的临床诊治仍有许多问题亟待回答。首先，需要探索放疗的最佳处方模式，以达到疗效和毒性的平衡。其次，直肠粘膜恶性黑色素瘤放射治疗的临床价值几何？最后，需要摸索直肠粘膜恶性黑色素瘤放射治疗与其他治疗手段联合的综合治疗模式。