中老年男性，肝酶升高、腹胀、腹腔积液，间断低烧，常规处理无效，接下来该怎么办？
【一般资料】男，55岁。
【主诉】因腹胀、少尿、食欲缺乏2周，加重伴发热3天入院。
【现病史】入院前2周患者因劳累出现腹胀、少尿、食欲缺乏，伴关节酸痛，自服复方氨酚烷胺胶囊效果差，后就诊于当地县医院。当地医院查肝功能示丙氨酸转氨酶( ALT) 381．2 U/L，天冬氨酸转氨酶( AST)216．5 U/L，总胆红素( TBiL) 42．4μmol /L，白蛋白( ALB) 34．6 g /L，腹部超声检查提示脾大、腹腔积液，以肝硬化、腹腔积液住当地县医院消化内科，给予保肝、利尿等治疗，症状无明显好转，遂来我院就诊。
【既往史】：身体健康，否认肝病、结核病史，无饮酒史。
【查体】体温38．3℃，
脉搏78 /min，呼吸20 /min，血压115 /75 mmHg。精神差。肝掌、蜘蛛痣( － ) ，皮肤、巩膜轻度黄染。心、肺检查无异常; 腹部隆起，全腹压痛、反跳痛( + ) ，腹壁肌张力高，肝脾未触及，移动性浊音阳性; 双下肢无水肿; 神经系统检查未发现阳性体征。
脉搏78 /min，呼吸20 /min，血压115 /75 mmHg。精神差。肝掌、蜘蛛痣( － ) ，皮肤、巩膜轻度黄染。心、肺检查无异常; 腹部隆起，全腹压痛、反跳痛( + ) ，腹壁肌张力高，肝脾未触及，移动性浊音阳性; 双下肢无水肿; 神经系统检查未发现阳性体征。
以下是群内医生们的初步诊断
“自身免疫性肝病”
“肾功能不全”
“肝功能不全”
“刚功能损害“
“有发热和腹膜炎表现，急性肝炎”
“自发性腹膜炎”
“急性病毒性肝炎”
“药物性肝损害”
“肝硬化腹水”
“肝硬化”
【入院后检查】查血ALT 472．2 U/L，AST 287．4 U/L，TBiL58．1μmol /L，DBiL 29.6μmol /L，ALB 36．8 g /L，前白蛋白( PA )76．8 mg /L; 凝血酶原时间( PT) 13．6 s; 肾功能、电解质检查未发现异常。各种嗜肝病毒、自身免疫抗体及肿瘤标志物检测均( － ) ，结核菌素纯蛋白衍生物( PPD) 试验( － ) 。腹腔积液检测: 蛋白( + ) ，白细胞512 × 106 /L。腹部超声检查: 肝脏呈弥漫性损害、脾大，大量腹腔积液。
【初步诊治】肝硬化( 病因不明) ，腹腔积液，腹腔感染。给予谷胱甘肽1．2 g，异甘草酸镁100 mg，每日1 次静脉滴注; 左氧氟沙星0．2 g 每日2次静脉滴注。入院第8天患者腹腔积液消退不明显，仍间断发热，复查腹腔积液: 蛋白( + ) ，白细胞425 × 106 /L。腹部CT 检查示脾大、腹腔积液。胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。
以下是群内医生们的进一步诊断
“肝硬化肝小结节”
“肾损害”
“硬化并发急性腹膜炎”
“感染性腹膜炎”
“急性白血病”
“血吸，肝包虫”
“布氏病”
“布鲁菌病”
【进一步诊治】追问病史：有家畜密切接触史。入院第9天患者于内蒙古地方病研究所检测布鲁杆菌: 琥红平板试验( RBPT) ( ++++) ，凝集试验( SAT) 1∶ 100，布鲁杆菌IgM 39．15 U/L、IgG 86．94 U/L。
【最终诊断】
布鲁杆菌病急性期
【治疗】加用头孢地嗪1 g 每日2 次静脉滴注，多西环素0．1 g 每日2 次口服，泼尼松10 mg 每日1 次口服。1 周后患者发热消失，腹胀缓解，腹腔积液明显消退。患者共住院31 d 出院，出院时复查肝功能恢复正常，超声检查示腹腔积液消失。随访12 个月，无复发。
【病例分析】布鲁杆菌病是一种多器官损害疾病，肝脏是布鲁杆菌最易侵犯的器官之一。有文献报道布鲁杆菌病引起的肝脏损害为49．5% ～ 72．8%，表现为肝细胞损伤或坏死、肝脏化脓性炎症和肉芽肿性炎症等多种形式，其中以ALT、AST 升高为主的肝损害最为常见。本例多次检测肝功能ALT、AST 均升高，符合布鲁杆菌病所致的肝损害特点。分析本例肝损害、腹腔积液形成的原因，布鲁杆菌侵犯肝脏，导致肝细胞损害，出现ALT、AST 升高，PA、ALB 合成低下，诱发低蛋白血症，使血浆渗透压降低，造成腹腔积液形成和布鲁杆菌感染腹膜，而腹腔积液形成和布鲁杆菌感染腹膜又可诱发腹膜变态反应，致腹膜渗出液增加。此外，低蛋白血症易诱发肠道细菌移位，使腹膜炎性渗出增加，加重腹腔积液，从而使患者出现了肝损害、腹腔积液及腹腔感染表现。
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发热原因入院，入院时就需要筛查布病
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好病例
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的确学习了
133
值得收藏
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好好学习一下
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