刘晋萍：就一篇“应用自体脐带血为新生儿实施心脏手术”的论文提出疑问
2013-04-17 佚名 丁香园
前些时候，来自我国阜外心血管病医院体外循环科的刘晋萍等医师致信美国《胸外科年鉴》杂志编辑部，就该杂志一篇有关“自体脐带血（UCB）应用于新生儿心脏手术”的论文，提出了一些疑问。近日，在2013年四月出版的第四期杂志上，《胸外科年鉴》杂志编辑部刊登了刘晋萍等医师的来信，并附上了原论文作者的回复信，现将该两封信编译如下： 刘晋萍等医师的来信 尊敬的编辑： 我们怀着极大的兴趣阅读了Chasovsk
前些时候，来自我国阜外心血管病医院体外循环科的刘晋萍等医师致信美国《胸外科年鉴》杂志编辑部，就该杂志一篇有关“自体脐带血（UCB）应用于新生儿心脏手术”的论文，提出了一些疑问。近日，在2013年四月出版的第四期杂志上，《胸外科年鉴》杂志编辑部刊登了刘晋萍等医师的来信，并附上了原论文作者的回复信，现将该两封信编译如下：
刘晋萍等医师的来信
尊敬的编辑：
我们怀着极大的兴趣阅读了Chasovskyi及其同事最近发表的一篇论文，该论文主要讨论了有关自体脐带血（UCB）应用于新生儿心脏手术的问题[ 1 ]。而去年，该文作者团队中的一员也发表了一篇与他们的创新技术相关的文章[ 2 ]。在哪篇文章中，作者介绍了在新生儿出生后的第一时间，使用UCB帮助患儿完成复杂危重性先天性心脏病完全修复的初步临床经验；作者还得出结论认为：使用UCB帮助新生儿完成开心手术是可行的。而今，他们应用UCB为新生儿患者进行动脉调转术（ASO）的成功经验，再次给我们留下了深刻的印象，chasovskyi及其同事的工作值得祝贺，他们的这项外科新技术也引起了我们的关注。
近年来，微型心肺旁路（CPB）循环和一些其它新技术已经发展起来，这些新技术虽然可以减少新生儿和婴儿患者使用体外循环时的预充容量 [ 3 ]，但其还不足以让所有新生儿在使用CPB的心脏手术中免于异体输血（HBT）。而UCB的使用，不仅可以避免异体输血所引起的相关反应，同时还能避免因异体血制品输注所带来的术后器官功能障碍，这些都可以改善新生儿心脏外科手术的预后。在新生儿ASO时使用自体脐血代替HBT方面，尽管chasovskyi等论文作者展示了令人鼓舞的结果，但我们相信，这种新技术也会为患儿增加额外的负担。
首先，正如这个研究所强调的那样，UCB主要用于新生儿的心脏手术期间，而且其手术是在患儿出生后的第一时间内完成。然而，新生儿在出生后的头几个小时内对CPB的耐受性并不好。尽管作者可能会说，这是因为受到脐血存储方面的限制。但我们想知道：假如患儿病情稳定，UCB是不是在其出生后的第二天或几天之内使用更为合理？
第二，作者论证说，在患儿CPB期间，UCB组患者的红细胞压积值显著低于HBT组。我们还想知道：这些患者在使用了UCB后，其更低的血红蛋白及由此而生的低氧血症，是否会引起患儿的急性肾衰竭或神经功能障碍？
最后，我们发现，尽管在患儿CPB结束时，UCB组患者的平均红细胞压积值显著低于HBT组，但两组患者在手术后1小时、1天、和2天时，其平均红细胞压积水平是相似的。我们想知道，作者是如何使UCB组患儿较低的红细胞压积水平得到了提高？
中国北京西城区北礼士路167号中国医学科学院心血管病研究所附属阜外心血管病医院，体外循环科：刘晋萍、吉冰洋、龙村； 小儿心脏外科：李守军
北京100037
电子邮件：jinpingfw@hotmail.com
参考文献
1. Chasovskyi K, Fedevych O, Vorobiova G, et al. Arterial switch operation in the first hours of life using autologous umbilical cord blood. Ann Thorac Surg 2012;93:1571- 6.
2. Durandy Y. The impact of vacuum-assisted venous drainage and miniaturized bypass circuits on blood transfusion in
pediatric cardiac surgery. ASAIO J 2009;55:117-20.
3. Fedevych O, Chasovskyi K, Vorobiova G, et al. Open cardiac surgery in the first hours of life using autologous umbilical cord blood. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:985-9.
原论文作者的回复信
尊敬的编辑:
感谢刘博士和他的同事们对我们的文章感兴趣。在我们单位，对于产前诊断为大动脉转位的新生儿，我们会在患儿出生后的第一时间内，为其常规实施使用自体脐带血输注（AUCBT）的大动脉调转术（ASO）。目前，我们的研究仍在继续，并重点着眼于在体外循环（CPB）时，与自体或异体输血相关的产后缺氧性心肌结构和免疫应答的改变。
我们完全同意对于新生儿而言，无血心内直视手术仍然是一个悬而未决的问题。尽管如此，联合使用低预充容量、血细胞回收、以及AUCBT等新技术，仍可以使我们在无同种异体输血（HBT）的情况下，为绝大多数患儿施行ASO。
自2009九月以来，我们已经为连续61例在产前诊断为危重先天性心脏病（CHD）的新生儿进行了上述治疗，其中51例施行的就是ASO。在这些接受了手术的患者中，仅有5例患儿在围手术期内需要额外的异体输血，其原因是这5人的自体脐带血过少。此外，有三例患儿在手术期间输注的自体脐带血是在其被输入前的48-72小时之间收集的，之所以做出这样的决定，是考虑到患儿可以接受储存血的特性。
在我们的研究中，AUCBT组患儿在体外循环期间的红细胞压积水平明显低于HBT组。但AUCBT组患儿的血液稀释，并没有导致其术后急性肾衰竭或神经功能障碍的发生。
手术后，UCBT组患儿的红细胞压积水平可升高至与HBT组患儿相当的水平，这主要得益于我们以下的CPB方案：在预充容量中给予一个剂量的呋塞米（6毫克/公斤）；一部分自体脐带血在CPB预充时使用，另一部分则在CPB后输注；在CPB后输注从旁路循环中回收的红细胞。
在患儿出生后第一时间施行这种手术的好处是：可以消除患者潜在的致命性并发症（例如，坏死性小肠结肠炎）；并免除术前患儿对入住ICU、施行球囊房隔成形术（Rashkind程序）、以及药物使用（例如，前列腺素E，正性肌力药）的需求。我们相信，为产前诊断出的危重先天性心脏病患儿安排一个与新生儿心脏外科项目相邻的接生单位，可以明显改进我们这种手术方法的效果。总之，我们提出的这种方法不仅可以缩短患者的住院时间，还能显著改善患者的预后。
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