小儿肾母细胞瘤手术的麻醉

2岁4个月男性患儿行肾母细胞瘤手术，麻醉过程详见以下精选病例——

患儿，男，2岁4个月，体重11kg。患儿于入院前2个月因受凉后高热（39.4℃），后相继出现腹痛、血尿，伴恶心、呕吐，腹痛为阵发性，持续1～2分/次。同时家长发现患儿腹部渐膨隆，尿中出现少量血凝块，至当地医院就诊。行腹部CT检查示左肾占位性病变，大小约12.4cm×7.7cm，未予特殊治疗，转至上级医院就诊，腹部B超示腹部实性块影，大小约148mm×112mm怀疑，肾母细胞瘤。腹部CT示左腹膜后巨大占位性病变，大小约102mm×112mm× 126mm。特予消炎、补液及化疗治疗，2个周期后瘤体缩小明显，为寻求进一步治疗来我院就诊。门诊检查患儿有轻度咳嗽，无明显咳痰，无头晕、头痛，无乏力、盗汗，无BP升高，无呕血、便血，遂收入院等待手术治疗。入院体格检查：神志清，一般状态可，口唇、面色无苍白，皮肤弹性好，皮下脂肪薄。腹外形膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左上腹可触及一直径约7cm类圆形包块，质硬，表面光滑，轻微压痛，不能推动；肝脾肋下未及，右腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，左侧阴囊可触及条索状包块。入院后予常规术前检查，除外手术禁忌，化验检查结果均大致正常。常规备血，术前准备，于入院后第二天行手术。

术前于病房行胃肠减压，入室后行麻醉诱导，静脉给予阿托品0.1mg，地塞米松1mg，芬太尼25μg，丙泊酚40mg，罗库溴铵10mg，待睫毛反射消失，托下颌无体动时，置入带囊4.5mm（ID）气管导管，插管深度13cm，听诊双肺呼吸音对称后固定气管导管，氧流量设为2L/min。机械通气设置VT 100ml，RR 22次/分，控制PETCO2在35～45mmHg范围内，I∶E= 1∶1.5。静脉泵入丙泊酚8mg/（kg?h）及瑞芬太尼0.3μg/（kg?min），维持麻醉深度。后行桡动脉穿刺置管测压，术中持续监测BP变化，指导麻醉深度控制及输血输液。并开放第二条外周静脉通路，以备术中快速大量输液需要。手术时间共3小时，麻醉时间3.5小时，出血5ml，术中补充糖盐钾维持液50ml，复方乳酸山梨醇溶液300ml。共进行两次ABGs，Hb含量下降不明显，出室前Hb含量为10.8g/L，未输血治疗。术毕前15分钟停止丙泊酚泵入，降低瑞芬太尼输注速度为0.1μg/（kg?h）于皮内缝合结束后停止。约5分钟后患儿自主呼吸恢复，吸痰时存在呛咳反射，待VT达到100ml，RR到达25次/分时，脱氧3分钟，观察SpO2可维持在98%。后充分吸氧、吸除气道及口腔内分泌物，拔除气管导管。患儿睁眼，有自主体动，哭声有力，SpO2维持好，送入PACU。患儿在恢复室中停留大约30分钟，神志言语清晰，镇静评分合格，安返病房。术后第二天访视患儿，一般情况可，体温最高37.9℃，生命体征平稳，轻微咳嗽，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛腹胀，未排气、排便。术后对症支持治疗，患儿恢复良好，第7天出院。