权威指南对UA/NSTEMI抗凝治疗的推荐

非ST段抬高型急性冠脉综合征[NSTE-ACS，包括不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）]的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。NSTE-ACS时，冠状动脉虽严重狭窄，但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。

2011年ACC/AHA的NSTEMI指南指出，所有NSTEMI患者均推荐在抗血小板药物基础上加用抗凝药物（Ⅰ/A）。对于单纯保守治疗的患者，推荐住院期间全程使用抗凝药物直至出院（Ⅰ/A）。各国指南对于UA/NSTEMI患者PCI术前、术中序贯使用依诺肝素辅助抗凝治疗做出了临床推荐。

初始抗凝治疗

2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI更新指南中推荐，对于准备行侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，初始治疗可选择的药物包括依诺肝素和普通肝素（Ⅰ/A）以及磺达肝癸钠（Ⅰ/B）。2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南指出，所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（Ⅰ/A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少相关心血管事件。根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝药物（Ⅰ/C）。对于准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1 mg/kg，皮下注射2次/天）或UFH（Ⅰ/A）、比伐芦定或磺达肝癸钠（Ⅰ/A）。在选择磺达肝癸钠时，需静脉推注UFH，以减少导管内血栓形成。

PCI术中抗凝治疗

2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南中推荐了依诺肝素或UFH、比伐芦定、磺达肝癸钠。对于依诺肝素的应用，该指南中指出，对于PCI术前依诺肝素皮下注射少于2次（剂量1 mg/kg）或距最后一次给药时间8~12 h的患者，需追加0.3 mg/kg iv依诺肝素（Ⅰ/B）。该指南同时指出，UA/NSTEMI患者若“上游”注射过依诺肝素或之前未接受过抗凝治疗的患者行PCI治疗时静脉注射依诺肝素是合理的（Ⅱb/B）。磺达肝癸钠不应当单用于PCI抗凝，需额外加用具有抗Ⅱa因子活性的抗凝药物以减少导管内血栓形成（Ⅲ/C）。

2011年ESC的NSTE-ACS指南则指出，PCI术前使用过依诺肝素的NSTE-ACS患者，若距最后一次给药时间不足8 h，则无需再次给药；若距最后一次给药时间超过8 h，需额外追加0.3 mg/kg（静脉推注）。PCI术中不推荐交叉使用其他抗凝药物。若初始抗凝药物是磺达肝癸钠，需再次静脉推注UFH（85 U/kg，根据活化凝血时间调整；或应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，60 U/kg）（Ⅰ/B）。

这一推荐是基于OASIS-8研究，这是一项在18个国家、179家医院开展的双盲、随机、平行对照研究，纳入3235例高危NSTE-ACS患者，其中有2026例患者在72 h内行PCI治疗，患者入院后即给予磺达肝癸钠2.5 mg/d，皮下注射。PCI术时随机接受低剂量UFH（50 U/kg）或标准剂量UFH（85 U/kg，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时60 U/kg）。主要终点为PCI围手术期的严重出血、轻微出血或大血管并发症。结果表明，PCI术中加用标准剂量和低剂量的UFH均能减少导管内血栓事件。

保守治疗的辅助抗凝治疗

2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南推荐，UA/NSTEMI患者症状发作时应立即在抗血小板治疗的同时给予抗凝治疗（Ⅰ级推荐），该指南2012年的更新版中仍然维持这一推荐。2011年ESC的NSTE-ACS指南推荐对所有NSTE-ACS患者给予抗凝联合抗血小板治疗（Ⅰ/A）。2012年中国非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南推荐，对所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（Ⅰ/A）。

图1综合现有重要国内外指南中对ACS围术期抗凝治疗策略的推荐。在患者出现胸痛时，应在10分钟内完成心电图检查，依据胸痛时的心电图表现将ACS患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗，包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等。抗凝治疗策略的选择则需要考虑患者的个体情况，如缺血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合患者的指标和既往病史综合考虑。结合上述情况，在溶栓、PCI和保守治疗时为患者选择合理的抗凝治疗策略。

小结

冠心病是目前我国最常见的心血管疾病。抗凝治疗是冠心病患者管理策略的重要组成部分。无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗的ACS患者，指南均强调了抗凝药物的应用。当前重要指南中推荐的抗凝药物主要包括依诺肝素、普通肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定等。在具体抗凝药物的选择上，除依据指南做出的临床推荐之外，还应充分考虑到患者的个体情况，以达到预防血栓和减少出血的最佳平衡。