EULAR年会上狼疮性肾炎指南先睹为快
2012-06-17 范振光 医学论坛报
同美国风湿病学会（ACR）年会相比，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会似乎更注重临床实践，一些即将公布的指南或推荐意见会毫不吝啬地在EULAR年会上让参会者先睹为快。 希腊学者伯特赛厄斯·乔治（Bertsias George）代表推荐意见专家组[该推荐由EULAR、欧洲肾病学会（ERA）和欧洲透析和移植学会（EDTA）联合推出]，报告了成
同美国风湿病学会（ACR）年会相比，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会似乎更注重临床实践，一些即将公布的指南或推荐意见会毫不吝啬地在EULAR年会上让参会者先睹为快。
希腊学者伯特赛厄斯·乔治（Bertsias George）代表推荐意见专家组[该推荐由EULAR、欧洲肾病学会（ERA）和欧洲透析和移植学会（EDTA）联合推出]，报告了成人及儿童狼疮性肾炎（LN）治疗推荐意见中涉及到的10个问题。
SLE患者的肾活检指征和评价 1～2
目前尚没有临床血清学或实验室检查能够准确预测系统性红斑狼疮（SLE）肾活检结果；出现任何肾脏受累的体征（特别是蛋白尿＞0.5 g/24h），均应进行肾活检；肾活检结果评价应包括肾小球改变、活动性和慢性指数、小管间质病变和血管病变。
哪些患者应接受免疫抑制治疗？3a
国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003分级为ⅢA或ⅢA /C（±Ⅴ）和ⅣA/C（±Ⅴ）型患者；如果蛋白尿＞1 g/24h，单纯Ⅴ型肾炎患者（无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂），均应接受免疫抑制治疗。
狼疮性肾炎的治疗目标是什么？3b
治疗目的是完全肾性缓解，包括蛋白尿/肌酐比值＜50 mg/mmol（蛋白尿＜0.5 g/24h）和肾功能正常或接近正常；部分肾性缓解，包括蛋白尿降低≥50%和肾功能正常或接近正常，当所有治疗手段均不能达到完全缓解或由于患者不能耐受药物毒性时，部分肾性缓解是一个可接受的转归。
治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。
Ⅲ～Ⅳ型患者的治疗选择是什么？4a-1
对于大多数Ⅲ～Ⅳ型或（±Ⅴ）型的狼疮性肾炎患者，推荐给予吗替麦考酚酯（MMF，靶剂量为3 g/d）6个月或小剂量静脉环磷酰胺联合糖皮质激素治疗。
诱导方案应联合起始给予静脉甲泼尼龙（500～750 mg）冲击，连续3次；然后给予口服泼尼松龙0.5 mg/（kg·d），共4周，并在4～6个月内减至≤10 mg/d。
对于有临床或组织学不良预后因素[如肾小球滤过率（GFR）急剧下降，新月体和（或）纤维蛋白样坏死]的患者，应静脉给予大剂量环磷酰胺[（0.75～1） g/m2，每月1次，共6个月]，或口服环磷酰胺[2～2.5 mg/（kg·d），3个月]。
单纯Ⅴ型患者如何治疗？LN患者能用硫唑嘌呤吗？4a-2
对于单纯Ⅴ型合并肾病性蛋白尿（＞1 g/24h）的患者，应先给予MMF（靶剂量为3 g/d）联合口服泼尼松龙。无应答患者可选用环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）或利妥昔单抗。
对于Ⅲ～Ⅳ型或Ⅴ型患者，当其有MMF或环磷酰胺应用禁忌证或不能耐受时，可考虑应用硫唑嘌呤[2mg/（kg·d）]。需要注意的是，硫唑嘌呤与较高的复发风险相关。
如何持续治疗？治疗时间有多长？4b
对起始治疗有应答的患者（蛋白尿减少≥50%）和GFR稳定或改善持续6～12个月的患者，推荐MMF（起始靶剂量2 g/d）或硫唑嘌呤[2 mg/（kg·d）]进行维持免疫抑制至少3年，同时，联合应用小剂量泼尼松龙[（5～7.5） mg/d]。
如果起始MMF治疗有效，应持续应用；若有妊娠考虑，应换为硫唑嘌呤。
何时考虑换药？4c
对于MMF或环磷酰胺治疗失败或不能耐受不良反应的患者，考虑换药，即MMF换为环磷酰胺或环磷酰胺换为MMF，或给予利妥昔单抗。
狼疮性肾炎的辅助治疗 5
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：用于尿蛋白/尿肌酐比值＞50 mg/mmol或高血压时；
他汀：用于持续血脂异常[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶目标为2.58 mmol/L]；
羟氯喹：用于降低肾性复发；
乙酰水杨酸：用于抗磷脂抗体阳性患者；
补充钙和维生素D；
采用灭活疫苗进行免疫接种；
抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白＜20 g/L，尤其是持续存在抗磷脂抗体时。
如何监测？6a
活动性狼疮性肾炎患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血脂应在基线测定，并间断监测。
何时重复肾活检？6b
在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检：对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效或病情恶化[没有达到蛋白尿减少≥50%，持续蛋白尿1年以上和（或）GFR恶化]；疾病复发。
重复肾活检的目的是明确组织学类型的改变或进展，对慢性和活动性病变进行活检，以提供预后信息和发现其他病理改变。
SLE患者透析和肾移植是否安全？7
狼疮患者可以采用所有肾脏替代治疗，接受免疫抑制治疗的腹膜透析患者感染危险增加，抗磷脂抗体阳性患者血管通路有血栓形成危险。
肾移植应在狼疮不活动或处于低活动期至少3～6个月后进行。
抗磷脂抗体的意义是什么？8
狼疮患者合并抗磷脂抗体综合征（APS）相关肾病，可考虑应用羟氯喹和（或）抗血小板药物或抗凝药物治疗。
妊娠期间如何处理狼疮性肾炎？9
处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值＜50 mg/mmol持续6个月，GFR最好＞50 ml/（min·1.73m2）的患者，可计划妊娠。
妊娠期间可以接受的治疗药物有：羟氯喹，小剂量泼尼松龙、硫唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应降低；乙酰水杨酸可降低先兆子痫的危险。
如何管理狼疮性肾炎儿童患者？10
儿童SLE患者肾炎更常见，更严重，其诊断、处理和监测与成人类似。
随着患儿年龄的增长，如何由儿科风湿科医师转诊至成人风湿科医师非常重要。
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