JAMA：内镜下采集静脉移植物可安全用于CABG

《美国医学会杂志》8月1日发表的一项数据库分析显示，内镜下采集静脉移植物不会增加冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的死亡、心肌梗死(MI)和再次血运重建发生率。

2009年，一项对3,000例CABG患者的观察性研究显示，内镜下采集静脉移植物导致的死亡和移植失败风险高于切开法采集静脉移植物。此外，世界各地的其他研究在比较这两种技术时得出了不同的结果。因此，美国食品药品管理局(FDA)要求杜克临床研究所的Judson B. Williams博士及其同事采用胸外科医师协会的成人心脏手术数据库进一步研究这一问题。

研究者将该数据库的数据与来自医疗保险和医疗补助服务中心数据库的长期预后数据进行了关联，对5年内在934个中心进行初次单纯CABG的235,394例患者的预后进行跟踪。中位随访时间为3年。

分析结果显示，这两种静脉移植物采集方法在总死亡率方面无显著差异。内镜下采集静脉移植物组(n=122,899)和切开法采集静脉移植物组(n=112,495)的累计死亡率分别为13.2%和13.4%。此外，两组的死亡、MI或再次血运重建复合终点事件发生率也无显著差异：内镜组19.5%，切开组19.7%。不出意料，内镜组采集部位的切口并发症显著少于切开组(3.0% vs. 3.6%)。

该研究的大样本量使研究者能够对重要CABG亚组作进一步分析。分析结果表明，在42,000例胰岛素依赖型糖尿病患者中，内镜法与切开法的结果也无差异；根据患者体重指数或采集的静脉移植物数量进行分析也得出相同结果。

敏感性分析结果与主要结果一致。内镜组CABG患者的死亡率与切开组相同，死亡、MI和血运重建复合终点事件发生率也与切开组相同，但切口并发症发生率显著低于切开组。

与其他同类研究一样，该分析的局限性在于不能说明内镜组与切开组的导管管径差异。在这两种技术的比较中，导管管径是潜在的关键混杂因素。另一个重要局限性是随访时间仅为3年，这是因为胸外科医师协会数据库无2008年以前的内镜采集病例。另外，与既往研究一样，该观察研究也未能评价技术的各个方面，如二氧化碳吹入、电灼术的使用或内镜采集者的经验等。

随刊述评：明确且极其重要的结果

达特茅斯-希契科克医疗中心心胸外科的Lawrence J. Dacey博士表示，上述研究表明，内镜下采集静脉移植物不会增加患者发生重要不良长期预后的风险。该研究纳入了许多在治疗实践风格方面存在巨大差异的不同中心，并采用多种复杂统计方法来证实这些“极其重要”结果的鲁棒性(robustness)。

由于患者对内镜采集法的满意度高于切开法，目前大部分CABG手术均采用内镜采集法。内镜下静脉移植物采集主要由医师助手进行，而这些人往往缺乏切开采集静脉移植物的经验。因此，这可能是最后一项探讨此课题的研究，未来将没有足够的切开采集病例样本可供比较。在此情况下，Dacey博士认为能得到上述决定性研究结果是个意外的惊喜。。

该研究获FDA等机构资助。Williams博士声明无经济利益冲突。其他研究者声明与多家药企存在诸多关联。Dacey博士声明无经济利益冲突。

链接：Judson B. Williams, MD, MHS; Eric D. Peterson, MD, MPH; J. Matthew Brennan, MD, MPH; Art Sedrakyan, MD, PhD; Dale Tavris, MD, MPH; John H. Alexander, MD, MHS; Renato D. Lopes, MD, PhD; Rachel S. Dokholyan, MPH; Yue Zhao, PhD; Sean M. O’Brien, PhD; Robert E. Michler, MD; Vinod H. Thourani, MD; Fred H. Edwards, MD; Hesha Duggirala, PhD, MPH; Thomas Gross, MD, MPH; Danica Marinac-Dabic, MD, PhD; Peter K. Smith, MD.Association Between Endoscopic vs Open Vein-Graft Harvesting and Mortality, Wound Complications, and Cardiovascular Events in Patients Undergoing CABG Surgery .JAMA 2012;308:475-84