关于停止一刀切式强化免疫的建议
2016-01-14 MedSci @疫苗与科学
国家信访办：我是上海市疾病预防控制中心的陶黎纳主管医师，从事预防接种管理工作15年。我要向你们反映一刀切式强化免疫违反科学和伦理，给儿童反复接种疫苗的问题。接种疫苗预防疾病，已经是社会常识。科学上，只要按每种疫苗的常规免疫程序接种，个人就能够获得最佳的防病效果，相应疾病就能够被控制甚至消灭。疫苗的常规免疫程序主要包含2个内容：接种年龄和接种剂次。全世界范围，各种疫苗的常规免疫程序大同小异，世界
国家信访办：
我是上海市疾病预防控制中心的陶黎纳主管医师，从事预防接种管理工作15年。我要向你们反映一刀切式强化免疫违反科学和伦理，给儿童反复接种疫苗的问题。
接种疫苗预防疾病，已经是社会常识。科学上，只要按每种疫苗的常规免疫程序接种，个人就能够获得最佳的防病效果，相应疾病就能够被控制甚至消灭。疫苗的常规免疫程序主要包含2个内容：接种年龄和接种剂次。全世界范围，各种疫苗的常规免疫程序大同小异，世界卫生组织（WHO）的疫苗立场文件对疫苗常规免疫程序有权威指导。
我国各种疫苗的常规免疫程序基本与WHO的立场文件吻合。以预防小儿麻痹症（脊髓灰质炎，简称脊灰）和预防麻疹的疫苗为例：我国规定脊灰疫苗（常常做成糖丸，接种脊灰疫苗俗称“服糖丸”）服用4剂，麻疹疫苗（包括所有含麻疹成分的疫苗）注射2剂，均符合WHO的疫苗立场文件。只要保持脊灰疫苗4剂和麻疹疫苗2剂的高水平接种率，我国就能消灭脊灰和麻疹。
保持无脊灰状态和消除麻疹，是我国近期重大的公共卫生目标。我国曾于2000年实现无脊灰状态，但2011年新疆重现脊灰疫情，经过紧急处理后恢复成无脊灰状态。我国还向WHO承诺过2012年实现消除麻疹（发病率＜1/100万）的目标，但没有成功。脊灰重现以及消除麻疹失败的根本原因，是存在未接种足够剂次的脊灰疫苗和麻疹疫苗的漏种者，他们因缺乏免疫力导致感染发病。科学而合理的对策应该是努力找到漏种者，让他们补种满足够的剂次。
我国的《传染病防治法》规定对儿童实行预防接种证制度，因此每名儿童都持有法定的预防接种证，上面以书面记录的形式对其接种疫苗的种类、剂次和日期等信息进行登记，是其接种记录的法定证据。在寻找漏种者的过程中，只需要核对其是否有接种证，以及接种证上是否已经接种了足够的剂次，即可甄别漏种者和已种者。如果无法出示接种证，则可以将其视为漏种者。
查看接种证找到漏种者并进行补种（查漏补种），是一种科学合理且完全可操作的做法。但是，我国却执行了另一种策略，即一刀切式强化免疫。所谓一刀切，是指其要求儿童无论接种过多少次，都要再接种。强化免疫也有以查漏补种式开展的，但我国的强化免疫主要是一刀切式。2014年起，强化免疫被官方更名为“补充免疫”，但很多省还在使用“强化免疫”这个说法。2015年12月石家庄开展脊灰疫苗补充免疫的通告中，要求2月龄～3岁儿童口服1次糖丸，不论儿童的既往免疫史如何；某网友收到的脊灰疫苗强化免疫短信，要求服用2粒糖丸，还提醒：无论宝宝以前接种过多少次都需强化（附件1）。
通过我国公示的各种疫苗上市量和儿童出生数，可以推断出：我国每名儿童平均接种脊灰疫苗和麻疹疫苗的剂次数分别为9剂和5剂，均远远超出常规免疫程序安排的剂次（附件2），这全都拜强化免疫所赐。某2004年出生儿童的接种证上，明确记录了脊灰疫苗常规免疫4剂和强化免疫6剂，共10剂（附件3），完全印证了上述推断。这样记录了强化免疫历史的接种证绝非罕见，而是比比皆是。
为了实现向WHO承诺的2012年实现消除麻疹目标，我国还在2010年9月中旬的10天内，发起了以全国1亿儿童为对象的麻疹疫苗强化免疫。北京和上海等既往坚持不开展强化免疫的地区，被迫参加这次全国性强化免疫，对象是8月龄～14岁儿童。正在看这篇文章的您，如果2010年9月时您在北京有未满15岁的孩子，那么您的孩子很有可能被强化免疫了，您可以拿出孩子的接种证来数一数麻疹疫苗接种了几剂。
以上为强化免疫的相关背景，下面论述强化免疫存在的问题：
（一）强化免疫违反科学
我国的脊灰疫苗和麻疹疫苗常规免疫程序与WHO的疫苗立场文件一致，只需要接种4剂和2剂。这个常规免疫程序在中国疾病预防控制中心免疫规划中心的网站上公示（http：//t.cn/zYPk8uE），还印制在每一本接种证上。截止目前为止，没有任何证据表明：常规免疫程序规定的接种剂次数不足以预防脊灰和麻疹。我国的脊灰疫情和麻疹疫情中的患者，绝大多数都是漏种者，这也反证出常规免规程序的科学性和有效性。按照《预防接种工作规范》的要求，每个省每年还对脊灰疫苗和麻疹疫苗的免疫效果进行抗体监测，监测结果表明现用疫苗免疫效果良好。我国还从2005年起，将脊灰疫苗常规免疫程序的剂次从5剂调整为目前的4剂，这个调整的背后必然是大量监测结果表明4剂已经足够保护儿童免于脊灰，多吃1粒也毫无必要。如果从5剂改为4剂会导致孩子免疫水平下降而增加患病风险，决策者绝对不会这么调整。正是在这种常规免疫程序科学有效的情况下，我国开展一刀切式的脊灰疫苗强化免疫20多年，麻疹疫苗强化免疫10多年，2亿多儿童被毫无必要地重复接种。
药品在发挥正常功效的同时也存在副作用，因此【药品不滥用原则】是公众和专业人员都能普遍接受的科学原则。疫苗是药品，也应该遵循药品不滥用原则。对于脊灰疫苗来说，4剂足够就不用5剂；对于麻疹疫苗来说，2剂足够就不用3剂。强化免疫让儿童接种脊灰疫苗9剂，麻疹疫苗5剂，这明确属于滥用药品。随着疫苗接种次数的增加，过敏反应的发生风险也不断增加。有文献报导麻疹疫苗强化免疫接种第3剂后，儿童的接种部位发生了阿瑟氏反应（一种比较严重的过敏反应）。
（二）强化免疫违反伦理
医学伦理的第一原则是不伤害，第二原则是有利。医学干预措施在获得疗效的同时，几乎必然伴有副作用风险。几乎不存在只有收益而没有风险的医学干预措施，这种情况下，医学干预措施应该保证收益远远大于风险。
以麻疹为例，接种2剂疫苗后的保护率超过98%。接种第3剂或更多疫苗可以使保护率更高，但永远无法做到100%。国际公认预防麻疹需要保护率不低于95%，接种2剂麻疹疫苗就能达到所需的保护率，因此接种2剂麻疹疫苗是全球共识。
WHO在麻疹疫苗立场文件中指出麻疹疫苗的不良反应包括：高热率5%，血小板减少性紫癜率1/3万，过敏反应率1/10万。接种2剂麻疹疫苗已经足够预防麻疹，接种第3剂或更多剂没有实质性收益，其不良反应风险却不容忽视。接种第3剂或更多剂麻疹疫苗，风险超过收益，严重违反了医学伦理原则。
麻疹在世界上很多国家流行，有很多国家开展强化免疫。但是，细究这些国家强化免疫的目标和措施，就会发现绝大多数国家是为了让儿童接种满2剂麻疹疫苗，并且出于医学伦理考虑避免反复接种。以韩国为例，其2000年以前只安排接种1剂麻疹疫苗，结果麻疹爆发。改成接种2剂疫苗后，韩国对既往只接种过1剂者进行强化免疫，目的是补足2剂。在强化免疫过程中，他们筛查了580万儿童的接种记录，给其中83%接种了第2剂麻疹疫苗，14%已接种2剂麻疹疫苗者没有被强化免疫，还有3%推迟接种或因禁忌症不种。南美洲国家，在常规免疫程序中只安排1岁接种1剂麻疹疫苗，然后每隔3-4年对4岁以内的孩子开展全国性麻疹疫苗强化免疫，接种1剂。虽然南美洲国家的强化免疫是一刀切式的，但是其常规免疫只安排1剂，强化免疫是让只接种1剂的儿童补足2剂，并非反复接种。这些以满足2剂麻疹疫苗的强化免疫，完全符合医学伦理。
欧洲由于疫苗安全问题的谣言流行，麻疹疫苗的接种率偏低，2000年以来反复发生麻疹流行。2013年，英国威尔士地区发生麻疹爆发，报告病例超过800人。该地区并未因为接种率低导致了麻疹爆发而开展一刀切式的强化免疫，当地卫生部门只是呼吁公众不要相信谣言，请求漏种者抓紧补种疫苗。有些已种2剂疫苗者不明情况，要求补种还被医生婉言拒绝，这更加体现了对人的尊重和对医学伦理贯彻。
从科学和医学伦理的角度，强化免疫均站不住脚。很多预防接种专业人员早就明白强化免疫的问题，由于考核指标的存在，他们一方面不给自家或亲戚家的孩子强化免疫，一方面不得不动员其他孩子参加强化免疫。所谓“己所不欲勿施于人”的中国社会伦理，在强化免疫面前也被无情地践踏了（附件4）。
决策者不可能不知道强化免疫的这些问题，但他们还是坚持发动强化免疫，其背后还有何种理由？其实理由并不复杂，主要有2个：
①推卸责任：强化免疫要求全部儿童都来接种，看上去力度很大。只要做了强化免疫，再发生脊灰或麻疹疫情，那就不是决策者的责任，责任在于基层没能执行全部接种的要求，还有漏种导致发病；
②利用“同去”效应补种（附件5）：实际工作中找到漏种者非常困难，所以决策者寄希望于大量未漏种儿童去参加强化免疫，形成声势并带动漏种儿童“同去”接种。第2个理由的实质是，利用未漏种儿童做工具引诱漏种儿童去补种，这即违反医学伦理，又违反社会伦理。
综上所述，在中国执行多年的强化免疫，以给儿童反复接种疫苗为主要策略，科学上缺乏依据，同时违反了医学伦理和社会伦理。为了我国儿童的健康，减少不必要的折腾，我强烈建议国家信访办调查强化免疫问题。如果查证属实，请强化免疫决策者发文停止一刀切式强化免疫。在调查过程中，我建议国家信访办询问强化免疫决策者2个问题：
①预防脊灰和麻疹，科学上到底需要接种几剂疫苗？
②已接种科学上需要的疫苗剂次后，是否还需要接种更多剂次来预防脊灰和麻疹？
希望能尽快得到你办的回复，并务必告知我上述2个问题的询问结果。
附件：略。
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