搞懂心肌肌钙蛋白的临床应用

HAOYISHENG导语

心肌损伤标志物，尤其是心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死和急性冠脉综合征（ACS）危险分层的重要手段。在临床中如何更好地运用这一诊疗手段呢？《基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识》采用问答形式做了详细的介绍，针对一些常见问题给予了指导性意见。

图1 ACS临床分类

1.什么是心肌损伤标志物？

心肌细胞损伤后，细胞内物质进入血液循环，某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤标志物。cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代早期的标志物成为诊断ACS的首选心肌损伤标志物。这一演变体现心肌损伤标志物检测的灵敏度和特异度越来越高。

表1 心肌损伤标志物的特征

2.什么是肌钙蛋白（cTn）？

cTn是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白。cTn大部分为结合型的心肌细胞细丝结构蛋白，少量（5%～8%）为游离状态，存在于细胞质中。当心肌缺血时，在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT首先迅速释放进入血液循环，随后外周血中浓度迅速升高，发病后4h内即可测得。随着缺血坏死加重，心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，升高持续时间可长达2周。

3.cTn能否完全取代CK-MB？

虽然cTn用于诊断心肌坏死具有很高的敏感性和特异性，但CK-MB的定量测定仍有一定价值，如评价心肌坏死程度和再梗死，因为CK-MB峰值下降较快。病理学和影像学研究均证实血液中CK-MB水平与心肌坏死范围相关。CK-MB浓度峰值可判断STEMI溶栓后是否再通。基于这些研究，CK-MB常作为评价STEMI治疗效果的指标。需注意，首选抗原抗体法检测CKMB-mass，而不是采用免疫抑制法检测CK-MB。

4.什么是hs-cTn？

hs-cTn作为一种高敏感的检测指标，不但可在心肌细胞坏死时检测到增高，而且在心肌细胞损伤早期就可检测到，甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性。例如，hs-cTn在稳定性心绞痛患者也可检出，但hs-cTn动态变化有助于区分急性和慢性升高；间隔1～3h后复查，若2次检测值差异＞1倍正常上限（ULN），很可能是急性心肌损伤，这对检测值略高于参考范围上限的患者，能提高诊断准确率。

图2 不同cTn检测方法的灵敏度水平

5.如何将cTn用于ACS早期诊断？

传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时（一般认为发病6h之后）才可检测到增高的cTn。随着hs-cTn检测的应用，ACS患者在发病后1～3h或就诊即刻就可检测到增高的cTn，可比传统方法提早3～6h。尤其是胸痛早期就诊的患者，可更快速地“诊断”和“排除”心肌梗死。

图3 疑诊急性冠状动脉综合征患者的初始评估

疑诊ACS患者的评估基于临床表现（症状、生命体征）、12导联ECG和心肌损伤标志物。

➤对有所疑诊和确诊ACS的患者，应进行短期和长期的危险评估，主要包括病史。

➤10min内行心电图检查，必要时连续监测，最初可15～30min复查一次，观察有无动态演变。如果12导联心电图正常，可用18导联排除有无回旋支闭塞导致的V7～V9导联的变化。

➤所有患者须检测cTn：①如果使用hs-cTn检测，若首次结果阴性，则3h后复查；若2次检测值差异＞1ULN，可诊断ACS；②如果使用常规cTn检测，若首次结果阴性，则3h后复查；可每6～8h复查或持续监测直至正常，评估心肌坏死面积和动态演变过程。

➤B型利钠肽（BNP）和氨基末端利钠肽原（NTproBNP）评估整体风险。

➤建议使用危险评分模型，如TIMI评分、GRACE评分和PURSUIT评分。

检测cTn应采用定量检测的方式，cTn水平越高，存在心肌梗死的可能性越高。心脏停搏和可疑心血管原因导致的血液动力学不稳定状态的患者，必须在记录12导联ECG后，立即进行超声心动图检查。如果初始结果提示主动脉夹层或肺栓塞，建议检测D-二聚体和CTA检查。对所有NSTE-ACS患者应根据危险分层，确定早期介入治疗还是保守治疗，同时还应进行出血危险的评分。

6.如何判读cTn的变化？

一般认为，由于cTn检测方法有多种，各种方法之间多不具有可比性，采用观察比较绝对值的方法只适合于特定的某一方法或特定场合，特别是使用常规cTn检测方法时。采用观察比较相对百分比的方式更有普适性，如果相邻的两次cTn检测值变化＞20%，一般认为很可能是急性心肌损伤；如果变化＜20%，很可能是其他原因引起的慢性心肌细胞损伤。

随着对hs-cTn的研究进展，越来越多的证据显示hs-cTn绝对变化对于ACS鉴别诊断具有更灵敏的价值。

7.基于hs-cTn的0h/3h ACS鉴别诊断流程是什么？

对于临床表现胸痛等疑诊ACS的患者，建议立即检测cTn，如有条件，采用高敏检测方法。必须结合患者的临床表现和心电图，根据hs-cTn确定或排除ACS诊断。由于“0h/1h”流程对检测技术的要求较高，且判断标准需根据检测试剂厂家的不同而有区别，故此处推荐0h/3h鉴别诊断流程更适合基层医院。

图4 基于hs-cTn的0h/3h ACS鉴别诊断流程

就诊时首次hs-cTn检测值明显高于99%参考值上限时（＞1ULN），且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS，可确诊为心肌梗死。如临床表现不典型，不足以立刻确诊，应在3h内复查hs-cTn。如果2次检测值间差异＞1ULN，可确诊心肌梗死；如2次检测值间差异≤1ULN，需与其他原因导致的心肌损伤鉴别。

就诊时首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，对胸痛发作超过6h就诊的患者，此时如果无胸痛症状，并且患者总体心血管风险评价较低（GRACE＜140），可出院，门诊随访；患者在胸痛发作6h内就诊，需在3h内重复检测1次hs-cTn。如果两次检测值间差异＞1ULN，可确诊心肌梗死；如患者两次检测值间差异≤1ULN，排除引起胸痛的其他疾病后，可出院，门诊随访。

采用“0h/3h”和“0h/1h”流程时，须注意以下事项：①必须结合临床信息，包括胸痛特点和心电图结果；②症状早期（胸痛发生1h内）时，由于cTn释放的时间依赖性，须要在3h后重复检测cTn；③＜1%的患者会出现cTn延迟升高，如临床仍高度怀疑ACS或痛复发时，须动态监测cTn。

8.hs-cTn升高是否一定是ACS？

cTn增高并不都是心肌梗死。cTn增高只是表明有心肌细胞病理损伤，而引起cTn增高的原因有很多种。一般将可引起cTn增高的病因分为心脏疾病和非心脏疾病两大类。

表2 可引起cTn增高的常见病因