2011年十大实用医学实践进展

　　1.维生素和微量元素的“黑暗面”

　　维生素和微量元素或升死亡风险 美研究示，维生素和矿物质补充剂（维生素B6、叶酸、铁、镁和锌）益处有限，且增加死亡风险。论文发表于《内科学文献》[Arch Intern Med 2011，171（18）：1625]。

　　钙剂升高心肌梗死风险 《英国医学杂志》（BMJ）一项研究示，同时服用钙剂和维生素D的人群心梗和卒中风险升高约20%。

　　维生素D不降低死亡率和心血管疾病风险 一项荟萃分析支持了维生素D不降低心血管疾病和死亡风险。论文发表于《临床内分泌与代谢杂志》（J Clin Endocrinol Metab 2011，96：1931）。

　　维生素E或增加前列腺癌风险 10月12日，《美国医学会杂志》一则研究显示，与安慰剂相比，每日服用400 IU维生素E使前列腺癌风险增加17%。

　　2.CDC新疫苗推荐

　　流感疫苗 美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，食用鸡蛋伴有荨麻疹的人可以接受三价灭活流感疫苗肌注，但须熟悉鸡蛋过敏潜在症状的专业医护人员观察至少30分钟，但此类患者不能接受减毒活疫苗。

　　百白破（Tdap）疫苗 ACIP建议以前未接受Tdap疫苗的妇女最好在妊娠20周后接种，产后可立即接种；2011年7月，美国食品与药物管理局（FDA）批准Tdap疫苗可用于65岁以上人群。

　　人乳头状瘤病毒疫苗 ACIP建议给11~12岁的男孩接种人乳头状瘤病毒疫苗。

　　3.肺癌筛查指南：推荐使用低剂量螺旋CT

　　2011年11月3日，国际肺癌筛查试验结果公布，发现低剂量螺旋CT筛查使肺癌死亡率降低20%，而此前临床研究未发现CT筛查比胸片更能降低肺癌死亡率。11月，美国国立综合癌症网络对肺癌筛查指南进行更新，推荐使用低剂量CT筛查高风险人群。

　　广东省人民医院吴一龙教授 该研究结果的公布，无疑给摸索中的肺癌筛查研究注入了一针“强心剂”。这也进一步说明，到要改变肺癌筛查模式的时候了。

　　4.癌症筛查：消极的一面

　　2009年，美国预防服务工作组（USPSTF）限制乳房摄影筛查的推荐引发了医疗领域极大的争议；2011年，USPSTF发表的一项研究显示，前列腺癌（PSA）筛查不能或很少降低前列腺癌相关死亡率，且与随后评估和治疗导致的损害相关。筛查益处仅限于65岁以下男性；10月，USPSTF 与美国癌症协会同时提出，女性无须每年接受宫颈癌筛查，21~65岁女性每3年筛查1次即可；2011年，《美国医学会杂志》（JAMA）一项研究（PLCO）显示，通过对近8万名55~74岁女性13年的随访发现，每年1次CA125筛查（6年）和阴道超声检查（4年）未降低卵巢癌死亡率。

　　5.NICE高血压指南：一场检测革命

　　2011年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布高血压最新指南，该指南为全球首个推荐动态血压监测作为诊断高血压的“关键且优先被考虑的因素”，尤其是当患者诊所高血压读数为140/90 mmHg或更高时。

　　指南推荐的新建议包括：① 诊室初测血压>140/90 mmHg，则应采用动态血压监测（ABPM）来确诊高血压；NICE认为采用 ABPM可以避免“白大褂高血压”或由于患者在某临床情况下血压暂时升高而导致的误诊；② 为明确诊断，动态血压监测比门诊测量更准确、经济和高效；③ 尽管准确性偏低，家庭血压监测仍可用于无法耐受动态监测的人群；④ 明确诊断之前，应观察可能的靶器官损伤，并对心血管风险进行评估；⑤ 对于重度高血压病例（门诊血压 ≥180/110 mmHg），在等待动态或家庭血压测量结果期间应立刻启动治疗；⑥ 对于年龄<40岁的1级高血压患者，其终生心血管事件的发生风险可能被低估，不应随意将此类患者排除于治疗之外；⑦ 80岁以上患者应与 55 ~80 岁年龄组患者一样接受抗高血压治疗，同时应考虑其合并症；⑧ 55岁以上患者优先考虑钙通道阻滞剂（CCB），若不能耐受或不适合使用CCB，则考虑使用噻嗪类利尿药。新版指南特别指出，在各种噻嗪类利尿药中，开始治疗时氯噻酮和吲达帕胺疗效优于苄氟噻嗪或氢氯噻嗪；但若后者有效且耐受良好，亦可继续使用；⑨ 55岁以下（且无非洲血统）患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）仍是NICE推荐的一线治疗药物；如果患者存在ACEI的禁忌证，则可选用价格便宜的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

　　河北省人民医院心内科郭艺芳教授 NICE指南具有很好的科学性与实用性，对于高血压的规范化诊断、评估与治疗提出了较为详尽的建议。对于广大基层医师而言，有以下几个方面需要重点关注：① 继续强调血压的规范化测量；② 着力推广患者自测血压和家庭血压监测的技术与理念；③ 重视血压之外的其他心血管危险因素的筛查与干预；④ 根据患者的基本临床特征确定相应的降压治疗目标值与适宜的降压治疗方案；⑤ 积极指导患者纠正不良生活方式，并将其视为高血压防治的核心策略；⑥ 联合用药是降压达标的基石，根据指南原则选择合理的联合用药方式是提高血压达标率、减少不良反应的关键措施；⑦ 加强患者教育，使其认识到高血压是一种终身性疾病，需要长期治疗、持久达标；⑧ 建立健全高血压患者的随访管理制度是提高达标率的有效手段。

　　6.FDA限辛伐他汀 用量不超过80 mg

　　6月8日，美国食品与药物管理局（FDA）建议，医生应该限制使用大剂量辛伐他汀，在新患者中不应启动辛伐他汀80 mg治疗；辛伐他汀 80 mg应限于已服用该药12个月，且无肌病证据患者。在接受胺碘酮、维拉帕米和地尔硫的患者中，辛伐他汀剂量不应超过10 mg。

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　　7.每日1片阿司匹林， 远离癌症

　　阿司匹林尽管升高出血风险，但仍被广泛应用于预防心血管事件。此前有研究表明，阿司匹林亦可预防肿瘤，尤其是消化道肿瘤，但并非所有研究结果一致。2011年，英国牛津大学学者发表的一项荟萃分析显示，每日服用阿司匹林降低患者肿瘤（包括胃肠道肿瘤和非胃肠道肿瘤）死亡风险，并且在不同研究人群中该结果具有一致性。论文发表于《柳叶刀》[Lancet 2011，377（9759）：3]。

　　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤研究所乔友林教授 任何药物的使用都要权衡利弊。尽管目前预防使用的阿司匹林剂量（75 mg）仅为镇痛剂量的1/4，但长期应用仍有胃肠道出血风险。老人使用时更需慎重。另外，本次结果均来自心血管病预防临床试验队列，疾病终点为癌症死亡而不是癌症发病，且某些癌症种类例如妇科肿瘤和乳腺癌病例数较少，最终结论还须专门设计的癌症预防临床试验验证。

　　8.2型糖尿病患者 强化血糖控制或增加患者死亡率

　　2008年6月，《新英格兰医学杂志》发表的一项研究（ACCORD）显示，与标准降糖疗法相比，强化降糖疗法使2型糖尿病患者死亡率增加，且未显著降低主要心血管事件发生率。对于所有参与该研究受试者的治疗于2009年6月30日停止。论文发表于《新英格兰医学杂志》 [N Engl J Med 2008，358（24）：254]。

　　2011年3月，ACCORD研究组发现，与标准降糖疗法相比，强化降糖治疗3.7年[糖化血红蛋白水平（HbA1c）<6%]降低5年非致命性心肌梗死发生率，但5年全因死亡率增加，因此不宜用于高风险2型糖尿病患者。

　　上海市第六人民医院贾伟平教授 2011年，美国社区内科医生评选出前5项临床获益最大的研究，关于2型糖尿病患者中强化血糖控制对心血管事件发生风险影响的ACCORD研究赫然在列，且获得满分7颗星的高度评价。

　　众所周知，糖尿病患者死亡原因中最重要的是心血管疾病。然而，严格的强化血糖控制能否降低2型糖尿病患者心血管事件的风险一直众说纷纭，ACCORD研究的出发点即旨在阐明这一问题。该研究入组了10251例2型糖尿病患者（平均年龄为62.2岁，HbA1c中位数为8.1%），将其分为强化血糖控制组（HbA1c目标值6%以下）和标准化血糖控制组（HbA1c目标值介于7%~7.9%）。值得一提的是，这些患者中有35%既往发生过心血管事件。研究终点为非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及心血管事件引起的死亡。2008年，ACCORD研究被提前终止，原因大大超出了人们的预计，即与标准治疗组相比，强化降糖组患者死亡率明显升高。2011年，研究组长期随访发现，强化降糖不宜用于高风险2型糖尿病患者。

　　ACCORD研究结果提示2型糖尿病患者强化血糖控制的证据不足，强化血糖控制在全因死亡率和心血管死亡率上未见显著优势。有学者认为，强化血糖管理虽然降低微血管并发症的发生风险，却增加低血糖事件。

　　该研究提示：① 糖尿病治疗应注意个体化，对于病程较短、尚未出现动脉粥样硬化的2型糖尿病患者可能从强化血糖控制中受益（心血管事件发生率下降）；对于病程较长、有严重低血糖史、动脉硬化程度较高、老年患者，强化降糖可能弊大于利，不必苛求达到正常HbA1c水平；② 糖尿病治疗需要超越降糖本身，对于糖尿病患者，应给予多因素干预，全面控制血管危险因素（如降压、调脂及生活方式干预），而不应仅限于降低血糖。

　　9.益生菌治疗急性上呼吸道感染

　　9月发表的一项科克伦（Cochrane）回顾性研究指出，与安慰剂相比，服用益生菌6个月能够降低儿童（3～5岁）急性上呼吸道感染发生率并减少抗生素的使用。

　　10.美国医师学会： 内科住院VTE治疗指南

　　2011年11月11日，美国医师学会（ACP）发表了住院非手术患者（包括内科患者和急性卒中患者）静脉血栓栓塞（VTE）预防指南。该指南强调了内科患者（包括卒中患者）VTE预防应基于该患者VTE与出血风险的准确评估，反对内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜机械性预防VTE。同时，临床医师不顾风险地对所有内科住院患者使用肝素预防VTE的做法亦不可取。论文发表于《内科学年鉴》 [Ann Intern Med 2011，155（9）：625]。

　　北京协和医院血管外科中心管珩教授 上述指南指出，26%的患者既未被诊断非致命性肺栓塞（PE），也未接受抗PE治疗，却发生致命性血栓。 5%~10%的院内死亡因PE所致。我认为，ACP指南提示，临床医师在积极防治血栓的同时更要考虑用药的必要性和并发症的发生风险。ACP指南突出体现了预防血栓的药物个体化治疗原则。