肺动脉瓣置换，选经导管介入还是开胸？适应证盘点

肺动脉瓣反流的治疗

对因治疗

根据病因选择相应的治疗方案，如肺动脉高压继发肺动脉瓣反流，需要鉴别肺高压原因，以求对原发疾病进行针对性治疗。

肺动脉瓣置换术

目前，PR的手术指征均基于有限的观察性数据，主要来自法洛四联症修复后及其他右心室流出道先天性心脏病矫治术后的重度PR患者。

国外指南

2018年AHA/ACC及2020年ESC指南对于肺动脉瓣反流患者的手术适应证稍有不同，对于存在症状的重度PR患者，均需要考虑行肺动脉瓣置换术；但对于无症状的PR患者，需要从运动耐量、右心室收缩功能、右心室扩张程度及右心室收缩压4个方面进行考量（见表1）。

表1 AHA/ACC和ESC指南在肺动脉反流干预时机的异同

RVESVi：右室收缩末期容积指数；RVEDVi：右室舒张末期容积指数；RVEDV：右室舒张末期容积；LVEDV左室舒张末期容积。

国内共识

而《经导管肺动脉瓣置换中国专家共识2023》中，在结合了上述国外指南的基础上，对于适合经导管肺动脉瓣置换患者的手术适应证进行了更为细致的描述。

适应证

（1）伴有右室流出道梗阻的先心外科矫治术后并发的中度或重度肺动脉瓣反流，伴或不伴有右心室流出道梗阻；

（2）解剖学上（包括血管入路）适合；

（3）有右室流出道功能不全相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑矇、晕厥等）；

（4）或者患者无临床症状但有以下任一种情况：

① 右心室扩大，心脏磁共振成像测得的右心室舒张末期容积指数≥150 ml/m²和（或）右心室收缩末期容积指数≥80 ml/m²；

② 合并中度及以上三尖瓣关闭不全；

③ 严重右心室功能下降（右室射血分数<45%）或半年内随访进行性下降；

④ 合并严重右室流出道梗阻：右心室收缩压>80 mmHg和（或）右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；

⑤ 有猝死高危因素，如QRS波宽度≥180 ms、电生理检查可诱发性室速等。

禁忌证

（1） 不能纠正的重度肺动脉高压；

（2） 解剖学评估不适合，包括血管入路无法送入瓣膜或右室流出道-肺动脉无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能；

（3） 活动性的心内膜炎或其他系统性感染；

（4） 存在其他心导管的手术禁忌。

选经导管肺动脉瓣植入术（PPVI）？

还是选外科肺动脉瓣置换术（SPVR）？

PPVI及SPVR常用于法洛四联症矫治术后或其他右室流出道外科术后，符合上述干预指证的肺动脉瓣返流患者。

• 相较于左心系统，右心系统多为低压力区，肺动脉瓣如采用机械瓣膜植入出现卡瓣及血栓风险较高，外科开胸常采用生物瓣或同种瓣进行肺动脉瓣置换，但患者往往已经有开胸病史（常见多次开胸），组织粘连明显，解剖结构复杂，开胸换瓣创伤较大且比较挑战，这类手术常集中在大型先心病中心实施。

• 近年随着经导管瓣膜病介入技术的发展，PPVI逐渐成为一种可行的部分替代外科手术方案（粗略估计约50%病人适合）。PPVI是一种微创的经导管介入技术，通过穿刺股静脉入路，经下腔静脉回到右心系统肺动脉瓣位置，释放带有生物瓣的金属支架，以达到肺动脉瓣置换的效果，目前全世界已经完成手术量超过两万例。因该技术术前评估及操作相对复杂，目前也仅能大型中心开展，但该技术切实成为很多患者的福音，在免受传统的反复多次开胸手术痛苦的同时，能够很好地解决肺动脉瓣返流，患者可以迅速回归正常生活。

值得注意的是，无论介入还是外科肺动脉瓣置换均存在一定的手术及术后并发症，包括感染性心内膜炎、生物瓣衰败等等，患者的全生命周期均需要密切地随访，并及时进行干预。