口腔健康 全身健康：关注妊娠期女性口腔健康
2017-10-08 叶畅畅 中国医学论坛报今日口腔
妊娠期女性的口腔健康，不仅关系到自身的全身健康，更会影响腹中胎儿的发育。在临床上，妊娠期女性口腔疾病的处理是口腔医生常常需要面对的难题。对于广大适龄女性患者，口腔医师应不仅仅是应对妊娠期已出现的口腔疾病，更应在自己所能影响的范围内，宣传备孕期、妊娠期口腔健康护理的重要性。四川大学华西口腔医院在全国率先成立孕妇口腔门诊，为“准妈妈”提供专门的口腔健康保障。本期《今日口腔》特邀华西口腔医院孕妇门诊的叶
作者： 叶畅畅 四川大学华西口腔医院
妊娠期女性的口腔健康，不仅关系到自身的全身健康，更会影响腹中胎儿的发育。在临床上，妊娠期女性口腔疾病的处理是口腔医生常常需要面对的难题。对于广大适龄女性患者，口腔医师应不仅仅是应对妊娠期已出现的口腔疾病，更应在自己所能影响的范围内，宣传备孕期、妊娠期口腔健康护理的重要性。四川大学华西口腔医院在全国率先成立孕妇口腔门诊，为“准妈妈”提供专门的口腔健康保障。本期《今日口腔》特邀华西口腔医院孕妇门诊的叶畅畅医师，为大家介绍口腔疾病与妊娠的关系及妊娠期口腔疾病的治疗。
1口腔疾病与妊娠
①妊娠期并发症及不良妊娠结局
牙周病与妊娠期糖尿病
牙周病是糖尿病的并发症和危险因素。妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖，GDM是一种多因素疾病，病因尚不明确。2006年Novak在美国的第三次健康与营养调查中发现患有GDM的孕妇牙周破坏程度显著高于无GDM的孕妇，提示高血糖环境与牙周组织破坏程度呈正相关。此外，由于牙周炎症对糖代谢的持续影响（主要是增加胰岛素抵抗和降低β细胞功能），增大了患有GDM的患者在产后数年内患糖尿病的风险。
牙周病与妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（PIH）是妊娠期特有的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点，是一种严重威胁母婴生命的疾病。有研究在妊娠期高血压及先兆子痫患者的胎盘和羊水中检出了牙龈普林单胞菌及齿垢密螺旋体，提示牙周病原菌可通过口腔内破裂的血管进入血运到达胎盘，其可能参与了胎盘组织中动脉粥样硬化的形成，诱发PIH。
牙周病与先兆早产
先兆早产（TPL）指在孕晚期28~37周间出现了规律性宫缩、宫颈缩短、出血等分娩的征兆，是早产的危险因素之一。2003年Hasegawa发现TPL孕妇组牙周破坏程度较健康孕妇组严重，在TPL孕妇组龈下菌斑中检出了较多的福塞斯拟杆菌,
且TPL组血清中的IL-1β、IL-8较健康组升高，提示牙周致病菌感染引起的全身炎症因子的升高可能与TPL 的发病机制相关。
牙周病与早产，低体重儿
早产是指新生儿出生时周数未满37周，低体重儿是指新生儿出生时体重未满2500 g。早产常伴发低体重儿，早产被认为是新生儿死亡的主要原因。1996年美国Offenbacher教授提出了牙周病是早产和低体重儿的危险因素之一，患有牙周病的孕妇发生早产和胎儿子宫内发育受限的几率明显高于牙周健康的孕妇，其风险比（risk odds） 高达7.5。笔者的研究发现，早产孕妇的牙周炎症程度显著高于正常分娩组孕妇，其血清中的抗牙龈普林单胞菌IgG抗体价高于正常分娩组。
②牙周病与不良妊娠结局的可能关联机制
20世纪90年代以后，大量动物实验及临床研究都证实口腔疾病，特别是牙周病，与妊娠并发症、不良妊娠结局相关。牙周炎影响妊娠的可能机制包括：①细菌的菌体通过一过性菌血症进入血液循环，感染远端组织；② 慢性炎症导致炎性介质水平改变，如牙周炎症感染导致血清PGE2水平升高，引起宫缩反应；③ 母体对口腔致病菌所产生的获得性免疫反应。
2妊娠期易发口腔疾病的原因
激素水平的改变
①荷尔蒙作用在牙龈的微血管上，使其扩张，血管通透性增加引起炎性细胞及渗出液成分局部显著增加，导致牙龈充血肿胀； ② 孕酮通过降低微血管血流速率而利于炎症细胞聚集，放大局部的炎症反应； ③ 改变局部致病微生物的成分和比率。上述改变易造成牙龈红肿、增生、出血等。
饮食习惯的改变
①就餐次数增加； ②喜好甜食，使口腔长期处于一个酸性环境，增加患龋风险。
妊娠反应（孕吐）
①个人口腔卫生行为的减弱，不愿刷牙，造成菌斑堆积； ②胃酸反流，降低口腔pH值，增加患龋风险。
3妊娠期口腔疾病的治疗
妊娠期常见的口腔疾病
妊娠期患病率最高的口腔疾病是牙周病，包括妊娠期牙龈炎、牙周炎、妊娠期牙龈瘤、智齿冠周炎等，其次是龋病和牙髓炎。
妊娠期口腔治疗的基本原则
原则上整个孕期不做应急处置以外的复杂口腔治疗，在非常必要的情况下（如有反复感染，非拔不可的牙齿），应选择在孕中期（16~28周间）进行治疗，孕早期和孕晚期风险较大。
适龄女性患者就诊时应明确其是否怀孕
胎儿的器官形成往往早于发现妊娠的时间，当女性注意到有怀孕可能时，胎儿其实早已进入器官形成阶段。若在孕早期用药不慎，即有可能干扰器官形成；即便没有致畸，孕妇也会产生莫大的心理压力，这些不安情绪会伴随整个孕期，影响胎儿发育。口腔医生在接诊有怀孕可能的女性患者时，应当将其视为孕妇拟定治疗方案，且尽快明确是否怀孕。
妊娠期药物的使用
美国FDA按照药物对胚胎的危害性，将药物分为A、B、C、D、X 五级（表），只能从A、B、C类药物中选用，挽救生命时可选择 D类药物，但绝对不能选择 X类药物。
此外还应注意：①药物的致畸性与胎儿的分化、发育时期密切相关，孕初期即13周以前被认为是危险期。口腔治疗中尽量避免在妊娠前3个月全身用药。 ② 同等药效情况下，选择胎盘通过率低的药物。③ 围产期用药高度警惕：注意避免使用影响临产妇凝血功能，引起胎儿动脉收缩，呼吸抑制，新生儿黄疸的药物，如阿司匹林（D类）。
关于局部麻醉药物的使用：口腔常规量的局麻药利多卡因（B类）（包括加有肾上腺素的利多卡因）对母体和胎儿都无影响。母体在疼痛时，体内产生的肾上腺素的量远多于局麻药所含有的肾上腺素的量。麻醉时，要密切关注患者面色及呼吸，避免孕妇因精神不安造成神经性休克、过度换气综合征。
关于髓腔内封药：微量封于髓腔的药物并不能引起其在血中浓度的升高，对胎儿的影响较小，但目前安全性并没有明确。
妊娠期诊断性影像学检查
根尖片的放射剂量约为4~5微西弗，曲面体层片约为7微西弗。国际放射线防护委员会认为，在穿着防护衣的情况下接受普通牙片检查，胎儿接受的射线量几乎可忽略。当妊娠反应过重时，可考虑拍曲面体层片，避免咽喉刺激。同时需注意避免防护衣过重。
与产科医生交流沟通的必要性
口腔医生作为专科医生对孕产妇的全身情况并不了解，我们在对患者进行口腔治疗的过程中，建议与患者的产科医生建立良好沟通，可通过简单的病例，告知产科医生我们的治疗方案，获得产科医生的意见和建议。
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