前列腺癌放射性粒子治疗
2023-01-03 放疗前沿 放疗前沿 发表于上海
前列腺癌是美国等西方发达国家男性最常见的恶性肿瘤。早期前列腺癌治疗手段包括：根治性切除术、EBRT、暂时性和永久性近距离治疗、ADT，以及观察等待。
前列腺癌是美国等西方发达国家男性最常见的恶性肿瘤。早期前列腺癌治疗手段包括：根治性切除术、EBRT、暂时性和永久性近距离治疗、ADT，以及观察等待。经直肠超声（transrecal ultrasound，TRUS）引导模板辅助永久性前列腺癌粒子植入治疗（permanent prostate brachytherapy，PPB）可在门诊进行。现代PPB采用密封125 I 粒子源、平面插植模板和TRUS等已广泛应用于临床。PPB的10-15年生化控制率高，并发症发生率低。PPB已被认为是低危前列腺癌的标准治疗术式。美国国家癌症研究所、美国癌症协会、美国国立综合癌症网络、美国泌尿外科协会和美国放射肿瘤协会，已将该技术作为标准推荐。
PPB经直肠超声引导和经会阴植入的方法是在临床实践中逐步建立起来的。RTOG、美国学院外科医生肿瘤协作组、中北部癌症治疗协作组以及癌症和白血病B组等完成多项临床试验，近十年来发表文章500余篇，内容涉及适应证、技术、治疗策略和剂量计算方法等。
作者介绍
王俊杰
主任医师
教授
博士研究生导师
现任北京大学第三医院肿瘤放射治疗科主任、北京大学医学部近距离中心主任、北京大学放射肿瘤学系副主任。中华医学会放射肿瘤治疗学分会第十届委员会主任委员、中国核学会近距离治疗与智慧放疗分会第一届理事长、中华放射医学与防护杂志副主编、美国 Brachytherapy 杂志编委。
适应症
一、术前患者评估
评估工作包括病史和检查，确定分期、风险分组以及合适的治疗方案。主要包括：前列腺活检、肿瘤分期、Cleason评分、血清PSA水平、患者能否采用截石位、是否适合全身麻醉或脊椎麻醉。如果治疗中心有局部麻醉下近距离治疗经验，也作为可选择方案。
二、病史
1.泌尿系病史
①既往是否有经尿道或开放式切除前列腺或其他尿道手术史；
②既往是否有治疗良性前列腺增生病史，经尿道进行射频消融或微波治疗；
③是否用药物治疗尿道梗阻症状；
④国际前列腺癌症状登记标准评分（international prostate score symptom，IPSS）对评价尿路刺激和梗阻症状有较高价值，PPB后可能加重这些症状；
⑤记录国际勃起功能指数评分。
2. 既往有恶性肿瘤史，特别是膀胱癌或直肠癌。
3. 既往有盆腔放射治疗史、手术史、外伤史。
4.其他伴随疾病，如炎性肠病、结缔组织疾病等。
三、适应证
低危前列腺癌患者，非低危风险者需行转移风险评估。
四、绝对禁忌证
1.有远处转移患者不适合行根治性PPB，有2~3个中危或高危因素对评价区域或远处转移非常重要，骨扫描和腹盆腔影像学检查是必要的。
2.不能耐受全身麻醉或脊椎麻醉者，或合并严重基础疾病的患者不建议行PPB。
3. 目前的标准没有给出绝对年龄限制，预期生存期小于10年不建议行PPB。
4.如果一般状况好，预期寿命长，肥胖并不是禁忌证（PPB比其他治疗手段更适合肥胖患者）。
5.既往有腹部会阴手术史而缺少直肠者，不适合行经直肠超声引导。
6.其他绝对禁忌证，包括不能接受手术风险、共济失调毛细血管扩张症。
五、相对禁忌证
IPSS评分高（>20）。
既往有盆腔放射治疗病史。
经尿道切除后前列腺有缺失。
前列腺中叶突出。
植入时，腺体>60cm³。
炎性肠病。
治疗原则
一、低危组
低危组前列腺癌适合单纯PPB治疗。已发表文献证实，选择最佳剂量参数可获得理想的长期临床结果。美国近距离放射治疗学会（American Brachytherapy Society，ABS）认为PPB不必联合EBRT或ADT，除非旨在缩小前列腺体积，或某些因素提示可能存在疾病进展，如活检标本中癌细胞比例多、PSA升高迅速等。首选PPB的低危组患者，如果没有达到最佳剂量，可以补充EBRT治疗（邻近正常组织受照剂量可耐受的前提下）。
二、中危组
中危组指存在1个或多个中危因素与不良病理特征，包括潜在前列腺包膜外侵（extra-prostatic extension，EPE）、精囊侵犯（seminal vesicle invasion，SVI）或隐匿性淋巴结转移。某些中危组患者具有低危组特征，如小体积、只有1个不良病理特征等，可行单纯PPB治疗，不需补充EBRT或ADT。
对已切除前列腺组织标本的病理研究发现，临床诊断局限于器官内的前列腺癌，包膜外侵半径通常>5mm。如果病灶位于前列腺后外侧，则EPE发生风险更高。治疗边界需要扩大但是又不能增加邻近器官的剂量。推荐中危组前列腺癌病灶各方向外扩5mm（除了直肠方向）形成PTV，可包全多数隐匿性EPE病灶。
三、高危组
高危组患者有潜在EPE风险，超出PPB治疗范围。因此，高危组患者PPB治疗必须联合EBRT。
根据NCCN前列腺癌诊疗指南危险分组，PPB治疗建议总结，如表1-1。
表1-1
四、精囊受累
精囊受累时应纳入PPB综合治疗，目前尚没有标准的技术方法可推荐，因为外放疗时精囊位置的可重复性和PPB植入时精囊的体积范围尚不能明确。高危组患者推荐采用PPB联合EBRT治疗，所以精囊作为靶区的一部分，内、外两种放疗时均要包括。肿瘤发生在前列腺底部时精囊最容易受累，PPB 插植时靶区应包括这部分。精囊插植技术上是可行的，精囊也可以耐受较高剂量照射。精囊受累时，必须照射整个精囊。
技术流程
一、治疗前预计划
ABS推荐粒子植入前先行预计划。TRUS为制定治疗计划标准影像模式，也可采用其他容积影像资料如CT或MRI。治疗计划应该采用前列腺轴位连续扫描图像，内容包括穿刺针的位置、针道长度，以及每针所用粒子数目，如图1-1。经验丰富的专家可以采用MRI图像行植入前计划。推荐粒子周边分布密集，中间分布稀疏的布源原则，以便于限制高剂量照射尿道体积（≥150%处方剂量的体积）。直肠接受处方剂量的体积（RV100）要求<1 cc。
A：超声引导下各层面粒子分布计划
B：模板坐标系中针道分布及各个针道的粒子分布
图1-1 超声引导下前列腺癌放射性粒子植入计划
二、植入流程
粒子植入标准流程是在超声和模板引导下经会阴植入，如图1-2。如果采用术前计划，使用固定架使超声探头角度与术前计划设计时一致（固定架及超声探头，如图1-3）。超声引导系统应带有模板网格软件，与会阴模板上刻度一致，超声探头频率在5-12MHz。前列腺癌粒子植入治疗必备专用双平面超声探头。X线透视检查通常用于检测粒子的位置，也可以将影像融合技术应用于术中剂量计算。最理想的方法是术中适时优化，克服术前计划与术中患者摆位、获取图像和麻醉带来的偏差。
图1-2 TRUS和模板引导下前列腺癌粒子植入流程示意图
A:固定架 B:超声探头
图 1-3 前列腺癌粒子植入术的固定及辅助装置
粒子植入器械包括 Mick 枪、Mick 针和装载仓。前列腺粒子植入术示例如图 1-4。粒子可以单个也可以制成链状，粒子链式植入可减少粒子迁移的发生率。一项多中心随机对照研究证明，粒子链较单个粒子发生肺迁移的概率低。最近一项回顾性研究表明，植入后4个月内，粒子链有 15%的概率发生≥5mm 的移动，但是对剂量影响不大。推荐使用粒子链，减少粒子植入后位置的移动。
图 1-4 前列腺癌粒子植入演示图
三、处方剂量
早期ABS与其他研究推荐采用125 I 粒子处方剂量为160Gy。目前，ABS 支持美国医学物理师协会（American Association of Physicists in Medicine，AAPM ）TG-43工作报告第137号剂量计算流程，推荐处方剂量为144Gy。
推荐处方剂量总结，如表2-1。
注∶*2Gy/d也可以接受。
四、粒子活度和总活度
125 I 粒子活度通常是0.23~0.43mCi，103 Pd粒子活度通常是1.0~2.0mCi。ABS不推荐特定粒子活度或总活度，但是推荐处方剂量。整个活度变化是根据前列腺体积、形状、治疗边界、粒子放置位置和插植技术决定的。北京大学第三医院经验表明，前列腺癌粒子植入治疗宜采用活度为0.35~0.4mCi的粒子，低活度粒子对正常组织损伤小，同时，单颗粒子植入位置误差对整个前列腺靶区的剂量影响也小。
五、EBRT和PPB的顺序
一般来说，EBRT在PPB之前0~8周完成，但是由于缺少循证医学证据，ABS没有推荐PPB与EBRT的先后顺序及间隔时间。目前临床实践和正在进行的临床试验支持先EBRT后PPB，但是每种方法各有利弊。北京大学第三医院的临床经验是先行PPB，EBRT作为剂量补充；先行EBRT可能导致PPB 靶区勾画时前列腺边界难以界定，同时EBRT导致组织纤维化，造成穿刺困难。
本文来源于：王俊杰 高献书 《肿瘤精准放射治疗靶区勾画丛书：泌尿系统肿瘤》
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