乳腺癌新辅助化疗热点剖析
2012-04-14 卢秀玲 中国医学论坛报
作者：中国医学科学院肿瘤医院 袁芃 徐兵河 新辅助化疗开展于20世纪70年代，但相关临床研究仅开展了约10年，研究结果有限，因此大家对于其适应证、化疗方案、疗程、疗效评价方法等均未达成共识。目前新辅助化疗仍然是问题多多的领域，尤其是在如何提高其疗效方面。本文将对乳腺癌新辅助化疗热点
作者：中国医学科学院肿瘤医院 袁芃 徐兵河
新辅助化疗开展于20世纪70年代，但相关临床研究仅开展了约10年，研究结果有限，因此大家对于其适应证、化疗方案、疗程、疗效评价方法等均未达成共识。目前新辅助化疗仍然是问题多多的领域，尤其是在如何提高其疗效方面。本文将对乳腺癌新辅助化疗热点进行梳理，并重点对调整新辅助化疗方案与患者生存关系的研究作一介绍。
新辅助化疗疗效
较一致观点
新辅助化疗能够使不可手术乳腺癌患者的临床分期降低，其临床总有效率达到60%～85%，仅有5%～10%的患者在治疗期间发生进展。因此，新辅助化疗可使不可手术者的手术切除率及可手术者的保乳率升高，其近期疗效肯定。
争论热点
目前争论集中于新辅助化疗与远期生存的关系。尽管NSABP B-18、B-27研究显示，获得病理学完全缓解（pCR）患者的无病生存（DFS）期和总生存（OS）期较其他患者显著延长，但对于整体人群来说，接受新辅助化疗与术后辅助化疗者的DFS和OS并无显著差异，新辅助治疗并未改变患者预后。
如何改善新辅助化疗的远期疗效？
1、增加有效化疗药物的种类和延长化疗时间，如在蒽环类药物基础上增加紫杉类药物
2、根据分子亚型调整化疗方案，如NOAH 研究在化疗基础上增加抗人表皮生长因子受体2（HER2）的靶向治疗
已取得明确疗效，提高了新辅助化疗pCR率，但并未观察到远期生存的改善。
3、根据诱导化疗的疗效调整治疗方案
有些学者认为，虽然新辅助化疗作为体内药敏测试能提示化疗敏感性，但如果不能根据疗效调整方案，则其作用并没有得以发挥。另外亦有学者认为，初始治疗即无效提示肿瘤的原发耐药，即使根据疗效更改方案，有效率也很难有所提高，并不能改变此类患者的远期疗效，只能增加化疗的毒性反应。
阿伯丁（Aberdeen）等的研究报道，环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松（CVAP）方案4个周期治疗有效后序贯单药多西他赛4个周期治疗者，较继续原方案4个周期治疗者的pCR率显著提高（30.8%对15.4%），而且3年DFS率、OS率也显著改善，但对CVAP 4个周期无效者，序贯多西他赛并不能改善pCR率（仅1.8%）和生存。
如何根据新辅助化疗的疗效来调整治疗方案，发挥新辅助化疗体内药敏测试方面的优势，从而提高患者的疗效，是新辅助化疗在实现提高保乳率以外的又一目标。
德国GeparTrio研究在这方面进行了有益的探索和尝试，并取得了一定的成效（具体治疗方案见下图）。
研究方法
患者接受2个周期含蒽环类及紫杉类方案治疗后，根据患者中期反应调整方案：对有效者尝试增加化疗周期数以强化疗效，对无效者则切换到“ 非交叉耐药”的NX 方案继续治疗。具体治疗方案见上图。
研究结果
在2011年圣安东尼奥乳腺癌会议上，德国学者报告了研究组（组①、③）与对照组（组②、④）的远期疗效比较结果。中位随访62个月后，研究组的DFS期（HR=0.71，P<0.001）和OS 期（HR=0.79， P=0.048）较对照组有所延长。亚组分析显示，研究组的DFS 优势主要体现在Luminal A 型（P=0.003）、Luminal B 中的HER2- 型（P=0.006） 和Luminal B中的HER2+型（P=0.04）上，而HER2 +（非Luminal）型（P=1.0）和三阴型（P=0.5）的疗效并未得到显著改善。
与对照组（TAC标准治疗）相比，组①患者的DFS 期显著延长（HR=0.79，P=0.026），OS期亦有延长的趋势（HR=0.76，P=0.061）。而组③患者的DFS 期也显著延长（HR=0.6，P=0.001），但OS期未得到显著改善（HR=0.85，P=0.4）。
总体分析显示，与非pCR 者相比，三阴型、HER2+（非Luminal）型或Luminal B（HER2-）型患者中获得pCR 者的DFS期更长，但在Luminal A型或Luminal B（HER2+）型亚组中，并未观察到pCR 者与非pCR 者间的DFS差异。
研究评价
根据新辅助化疗的中期反应进行化疗方案的调整，有助于改善接受新辅助化疗患者的DFS 和OS，切实发挥了新辅助化疗在“体内药敏测试”方面的优势，实现了远期疗效的提高。而且，这一优势在Luminal A型和Luminal B型中更加明显，其原因在于这两个亚型对化疗的敏感性较差，且pCR对其无预后预测作用，这也解释了为何pCR 不能预测这两个亚型的生存优势。不过，该研究仍有不足之处，如NX 是否为TAC无效后的首选方案，2个周期TAC后能否充分判断该方案的疗效，尤其是否应延长Luminal A、Luminal B 型患者诱导化疗的时间等。
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