抑酸剂在幽门螺杆菌感染治疗中的应用

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，为在胃黏膜酸性环境中定植和生存的最主要细菌，其主要通过口-口途径在人与人间传播，是引起消化性溃疡、慢性胃炎、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌的重要原因，危险因素有年龄、生活区域、生活习惯及条件、家族聚集性等。根除Hp可改善胃黏膜炎症反应，延缓黏膜萎缩和肠化生，降低胃癌的发生风险。目前根除Hp治疗推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPIs）+2种抗菌药物的4联方案，疗程建议为14d（除非证明当地10d方案根除率达90%以上）。因胃内酸环境是影响Hp根除的关键因素，因此Hp根除率与胃内酸抑制的程度和持续时间密切相关，故目前推荐的一线根除方案均以抑酸剂为基础。

除了PPIs外，钾竞争性酸阻断剂（P-CABs）也用于Hp根除的治疗。PPIs、P-CABs等抑酸剂可有效提高胃内pH值，并维持稳定，能促进Hp增殖，并增强Hp对抗菌药物的敏感性，提高抗菌药物稳定性及其在胃黏液层内的浓度，也可提高胃内抗Hp免疫球蛋A（IgA）浓度。那么，PPI、P-CABs在Hp根除治疗中如何使用呢？

PPIs是治疗酸相关性疾病的一线药物，是Hp根除方案中最常用的抑酸剂。PPIs是苯并咪唑类化合物，通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶而抑制胃酸分泌，有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）等，能有效降低胃内pH值。

PPIs主要通过CYP2C19代谢，而CYP2C19存在基因多态性，根据对PPIs的代谢速度可分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。快代谢型者PPIs达有效血药浓度的时间较长，且抑酸效果弱于慢代谢型者，慢代谢型者的CYP2C19活性低，对PPIs清除慢，故血中PPIs浓度较高。《抑酸剂在幽门螺杆菌感染治疗中的作用与研究进展》（2022年）中指出，可通过检测CYP2C19基因多态性筛查治疗效果不佳或存在高根除Hp失败风险者，增加PPIs的给药频次和剂量可克服CYP2C19基因多态性的影响，根据CYP2C19基因多态性检测结果，建议快代谢型者采用3次/d或4次/d的频率给药或选择不受CYP2C19基因多态性影响的抑酸剂。

Hp根除失败与PPIs基因代谢型、胃内pH等有关。根除Hp补救治疗时可采用PPIs为基础的高剂量二联疗法，即PPIs（常规用量，口服，每天3次或4次）+阿莫西林（1000mg/次 3次/d或750mg/次 4次/d，每日总剂量3.0g），疗程14d，其中PPIs多选用受肝药酶基因多态性影响较小的第二代药物如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）。Hp对阿莫西林的耐药率仍很低（＜5%），增加阿莫西林的给药频次和总剂量，可保证其在胃液内维持足够的血药浓度和时间，更长时间地维持胃内高pH环境，有利于阿莫西林发挥杀菌作用。因"增次效果"优于"增量效果"，分次用药增高了PPIs"捕获"活性质子泵的概率，延长了抑酸持续时间，抑酸效果强，有利于成功根除Hp，故高频次、大剂量的双联治疗通过充分抑酸和维持足够的阿莫西林浓度可达较好的Hp根除效果。

PPIs可引起腹泻、便秘、消化不良、肝损害等。长期抑酸后，Hp的定植部位可发生改变，逐渐由胃窦转向胃底和胃体，使胃底、胃体炎症反应加重，而增加了胃体黏膜萎缩和胃癌的发生风险。对合并Hp感染的消化性溃疡者，PPIs的使用周期较长，需严格掌握PPIs的用法用量及疗程。

P-CABs如沃诺拉赞等，为新型强效抑酸剂，其抑酸效果更强、起效更快、能迅速提高胃内pH值、半衰期长、抑酸功效持久，且不受进食影响、不受CYP2C19基因多态性的影响，同时实现了夜间酸抑制效果，其有亲脂性、弱碱性、解离常数高等特点，无需转化活性形式，在酸环境下结构稳定，抗分泌变异少。

沃诺拉赞目前在日本广泛用于Hp感染的一线和二线治疗。沃诺拉赞+阿莫西林+克拉霉素三联方案可作为日本Hp感染的一线治疗，沃诺拉赞+阿莫西林+甲硝唑三联方案可作为二线治疗。

不良反应主要是轻到中度的胃肠道反应如便秘、腹泻、粪便软及吞咽困难、皮疹。