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今天是世界避孕日,避孕药竟然能诱发血栓你知道吗?

2018-9-26 作者:佚名   来源: 检验医学网 我要评论2
Tags: 世界避孕日  避孕药  血栓  


作者:中国医科大学附属第一医院检验科  宋鉴清

35女患,以“腹痛腹胀6天”为主诉入院。患者10天前出现前胸后背疼,3天后缓解,6天前出现腹部胀痛,为全腹痛,疼痛呈持续性、进行性加重,难以忍受。于当地医院行抗炎治疗未见明显缓解,现为求进一步诊治来我院就诊。发病以来患者3天未进食水,睡眠欠佳,小便正常,一周未排大便。

查体

T:36.5℃,P:147次/分,R:16次/分,Bp:128/85mmHg,神清语明,查体合作,皮肤巩膜无黄染,周身浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏听诊未闻及异常,腹部略膨隆,全腹有压痛,伴反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,未触及明确肿物,肝脾肋缘下未触及,肝肾区叩痛(-),Murphy's征(-),未闻及肠鸣音,无明显高调肠鸣音及气过水声,双下肢无明显浮肿。

影像学检查

全腹CT平扫+增强(64排)诊断意见:门脉及肝内分枝未见造影剂充盈,血栓形成可能大,请结合临床。左侧腹部部分小肠及系膜改变,静脉回流障碍所致?腹内疝?请结合临床。脾内高密度影,占位病变?请结合临床。盆、腹腔积液。

肺动脉CTA(64排)诊断意见:肺动脉干增粗,肺动脉分支充盈不良,左肺下叶肺动脉分支栓塞,请结合临床相关检查。双肺陈旧病变。右肺中叶慢性炎症。

肠系膜上+下动静脉CTAV(64排)诊断意见:门脉及肝内分枝未见造影剂充盈,血栓形成可能大,请结合临床。

左下肢深静脉彩色多普勒超声+图文报告诊断意见:心内结构及血流未见明显异常。静息状态下左室整体收缩功能正常。左下肢股浅静脉血栓不除外,请结合其他检查。

实验室检查

实验室检查结果见图1

图1 实验室检查结果

初步诊断

肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死,急性弥漫性腹膜炎,门静脉血栓形成,肺动脉栓塞,左下肢深静脉血栓形成,盆腔积液,腹腔积液,糖尿病

诊疗经过

入院后急诊在全麻下行手术治疗,术中证实为小肠坏死,肠系膜静脉血栓形成,遂行取栓、肠切除肠吻合及腹腔冲洗引流术。

手术过程

麻醉成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾,取上腹正中切口长约15cm逐层进腹。打开膜见腹内有大量血性液体,量约1000ml,充分吸引,探查见小肠大范围坏死,坏死小肠总计长约150cm,坏死小肠近端距离Treitz韧带10cm,远端距离回盲部30cm,将坏死小肠切除,采用5号Fogartys导管进行肠系膜上静脉取栓,取出大量血栓,注入尿激酶40万单位。行小肠吻合术,大量盐水冲洗腹腔,在文氏孔盆腔及脾窝分别留置引流管一枚,纱布仔细蘸拭腹腔直至清洁。探查手术区无出血,清点器械纱布无误,逐层关腹,术终。术后将标本送病理检验,手术经过顺利。术中出血量少,术后病人入ICU病房。

术后病理结果

肠系膜静脉内血小板梁和纤维素网,内见大量红细胞(见图2)。符合肠系膜静脉血栓形成(A)伴肠坏死(B1-B2)肠系膜组织(C)。

图2 病理结果

经问诊,该患有长期服用避孕药的历史,VTE的诱因可能与服用避孕药有关,那么为什么避孕药会诱发TVE?

●口服避孕药(OC)可使凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ增加,多种抗凝蛋白(AT、TFPI等)水平降低,破坏了正常的止血平衡,从而导致血栓形成;

●FV Leiden携带者的女性使用者的VTE风险(更常见的原因是5%至8%的高加索人患有遗传性血栓形成倾向)的患病率高于既非OC患者也非血栓性突变携带者的女性患者的35-99倍;

●FⅡ G20210A携带者(白种人中遗传性血栓形成倾向的第二个原因是2%-4%)增加了16倍;

●携带自然发生凝血抑制因子(抗凝血酶、蛋白C和S蛋白)缺陷携带者的女性OCs使用者的VTE风险是非携带这些缺陷的2到9倍。

近期有多例避孕药诱发VTE患者,年龄均为35岁,多么奇怪的巧合!

关于避孕药的使用国外有权威机构出台相关指南和建议:

●FV Leiden或FⅡG20210A的女性应该被建议不要使用OC。皇家妇产科学院(荷兰)出版的指南建议,在已知血栓形成倾向的妇女中使用OC可能会使患者面临不可接受的风险,因此不应向女性携带者推荐使用OCs;

●OCs给药前的血栓形成倾向性检测可能适用于严重血栓形成倾向携带者的无症状亲属(AT/PC/PS缺陷,FⅤ Leiden/FⅡG20210A纯合子)。

留给我们的思考:我们应该检测血栓形成倾向吗?

该患避孕药诱发VTE所致后果较为严重,切除150cm肠管,对患者生活质量造成一定影响。但是患者尚缺乏AT/PC/PS以及抗磷脂抗体等有效实验室数据,无法判断VTE是否与抗凝蛋白缺乏、抗磷脂抗体有关。由于口服避孕药(OCs)和激素替代疗法(HRT)相关性VTE的绝对风险相对较小,因此目前没有建议在首次处方或继续使用HRT制剂治疗之前对妇女进行大量血栓形成筛查。在OCs、HRT处方之前筛查妇女血栓形成倾向的成本效益研究指出,最有效的方法是仅推荐具有血栓形成家族史阳性的女性进行循证检测。

未来的主要挑战是进一步阐明OCs、HRT相关性VTE的病理生理学、新产品的开发,但更重要的是改进分层个体风险的技术,同时识别混杂因素,区分个体对OCs、HRT治疗的反应。



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songlisw

学习学习

(来自:梅斯医学APP)

2018-10-12 9:13:59 回复

医者仁心

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-9-26 21:13:14 回复

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