《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》重磅发布！

导语：《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》的发布对于指导急诊医师科学化、规范化的 AHF 评估、诊断与治疗发挥了重要作用。

急性心力衰竭（AHF）是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会等组织专家发布了《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》，以指导AHF的急诊管理。关于AHF的评估和治疗，指南主要提出以下推荐意见。

AHF初始评估与紧急处理

院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的“救命-治病”思维与临床实践，如图 1。

图1 AHF患者初始评估和紧急处置流程

推荐意见

➤首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠肽检测）与无创监测（Ⅰ，C）；

➤低氧血症患者给予吸氧，呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正压通气治疗（Ⅰ，B）；

➤建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张或收缩）药和/或利尿剂，维持循环基本稳定（Ⅰ，C）；

➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或ICU的大中型医院或区域医疗中心（Ⅰ，C）；

➤迅速识别出AHF的致命性病因及促使心功能恶化的各种可逆性因素（如 ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等），并紧急处理（Ⅰ，C）。

AHF的诊断和进一步综合评估

AHF 的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后。

➤AHF的诊断应具备3个要素 ：心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（>诊断的界值）（Ⅰ，C）；

➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因（Ⅰ，C）；

➤全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现（Ⅰ，C）；

➤常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）检查，辅助AHF诊断，并有助于病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）；

➤BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（Ⅰ，A）；

➤常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T）（Ⅰ，A）；

➤常规心电图、胸部X线检查（Ⅰ，C）；

➤常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（Ⅰ，C）；

➤尽早（24~48 h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能（Ⅰ，B）；

➤肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值（Ⅰ，A）；

➤常规实验室检查（全血细胞计数，乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等），综合评估病情（Ⅰ，C）；

➤检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后（Ⅱa，B）；

➤酌情检查PCT，D-二聚体，T3、T4、TSH等（Ⅱa，C）；

➤酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓塞时）（Ⅱa，C）。

AHF的临床分型及分级

推荐意见

➤AHF 的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后（Ⅰ，C）；

➤根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和初步评估预后。（Ⅰ，C）；

➤根据LVEF的AHF临床分型有助于评价心衰机制，指导正性肌力药物的应用（Ⅱa，C）。

AHF患者的监测与持续评估

➤严密监测患者的生命体征和SpO₂、肾功能、电解质等，反复评估患者的淤血证据和容量状态（Ⅰ，C）；

➤血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（Ⅱa，B）；

➤中心静脉压可不作为常规监测（Ⅱb，B）。

治疗AHF的治疗

AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同。

早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。

AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

（1）一般处理

一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等。允许患者采取最舒适的体位。急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位 10~20 min 后，可使肺血容量降低约 25%。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。

（2）氧疗与呼吸支持

➤氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO₂<90%或PaO₂<60 mmHg）的患者（Ⅰ，C）；

➤当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早使用无创正压通气（NIPPV），（Ⅰ，A）；

➤有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻~中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），（Ⅱa，B）；

➤经积极治疗后病情仍持续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应及时气管插管，行有创机械通气（Ⅰ，C）。

（3）心源性休克的救治

➤疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因（Ⅰ，A）；

➤ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略（Ⅰ，A）；

➤心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化（Ⅱb，C）；

➤心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药（Ⅱb，B）；

➤持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B）；

➤可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克、或为治疗心源性休克的病因以及等待心脏移植争取机会（Ⅱa，B）；

➤不常规使用IABP治疗心梗后心源性休克（Ⅲ，A）。

✎扩容管理 

心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时的扩容治疗应严格掌握补液量及补液 速度，最好是在血流动力学的监测指导下进行。

无临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在15 ~ 30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200~250 mL（即4 mL/kg），观察病情变化；或临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反应性。

床旁超声检查对评价心脏功能和容量状态有很好价值。

✎正性肌力药与血管收缩药（见药物治疗部分）

✎机械循环支持装置

机械循环支持（MCS）装置可改善心脏功能，提供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持装置治疗难治性心源性休克，亦或是为治疗心源性休克的病因、以及为等待心脏移植争取机会。

主动脉内球囊反搏（IABP）用于循环支持的常规适应证包括 :外科手术解决急性机械问题(如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在 PCI 或手术血运重建的围术期。多中心研究发现 IABP 对 AMI合并心源性休克的患者没有生存获益 ，近期的观察性研究也表明 IABP 治疗心源性休克的效果有限，且可能存在潜在的危害。新近的指南不推荐常规使用IABP 治疗心梗后心源性休克。

体外膜肺氧合（ECMO）治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。近年来，研究表明静脉-动脉体外膜肺氧合 (VA- ECMO) 短期应用可改善预后，且可在床边经皮启动，已逐渐成为对标准治疗无反应的心源性休克的一线治疗。

近年来，Impella、TandemHeart 及右心辅助装置如Impella 等在心源性休克患者中也陆续有应用的报告，其结果尚待深入研究与评价。

AHF的急性可逆病因和诱因的识别和处理

➤早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理急性可逆性因素如CHAMPIT，可避免心功能的进一步恶化（Ⅰ，C）。

AHF的药物治疗

图2 不同临床类型的AHF治疗策略  

（1）利尿剂 

➤有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂（Ⅰ，A）；

➤有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（Ⅲ，C）；

➤袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物（Ⅰ，B）；

➤对正在使用呋塞米、或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍（Ⅱa，B）；

➤避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等（Ⅲ，C）；

➤应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（Ⅰ，B）

➤血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者（Ⅱa，B） 。

（2）血管扩张剂 

➤血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF有效（Ⅰ，B）；

➤SBP <90 mmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂（Ⅲ，C）；

➤血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调整剂量直至症状缓解或收缩压降至110 mmHg 左右（Ⅱa，C）；

➤避免过度降压，其与预后不良相关（Ⅲ，C）。

（3）正性肌力药

➤静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF降低的患者（Ⅱb，B）；

➤在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药（Ⅱb，C）；

➤正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺（Ⅲ，C）；

➤使用静脉正性肌力药时需要监测血压、心律（率）（Ⅰ，C） 。

（4）抗凝治疗

➤无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险（Ⅰ，A）；

➤伴发房颤的AHF患者 , 除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药治疗（Ⅰ，A）；

➤不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药（Ⅱb，B）。

（5）其他药物治疗

➤不常规使用吗啡（Ⅲ，A）；

➤吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个体化用药（Ⅱb，C）；

➤AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静脉使用β受体阻滞剂（Ⅱa；C）；

➤新发AHF或ADHF住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙库巴曲/缬沙坦治疗，简化管理流程（Ⅰ，A）；

➤经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率≥75 次/min，若暂时无法耐受 β受体阻滞剂时，可小剂量起始使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；

➤不常规使用茶碱类药物（Ⅲ，C）；

➤茶碱类药可用于伴有支气管痉挛的AHF患者（Ⅱb，C）。

超滤与肾脏替代治疗

➤超滤不宜代替袢利尿剂作为AHF的一线治疗（Ⅱb，A）；

➤对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳者，可行超滤治疗（Ⅱa，A）；

➤对合并AKI、液体复苏无效的少尿，可行肾脏替代治疗（Ⅱa，B）；

➤出现下列情况者可行肾脏替代治疗 ：严重高钾血症（K⁺≥ 6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH ≤ 7.1），（Ⅱa，C）。

药物转换、出院管理

➤AHF 患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循证医学证据的口服药物（Ⅰ， C）；

➤血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联作为HFrEF 的基础治疗，除非有禁忌证或患者不能耐受（Ⅰ，A）；

➤除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂（Ⅰ，A）；

➤AHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物 , 并制定了个体化的健康管理方案，可考虑出院（Ⅰ，C）；

➤AHF患者出院后应早期随访探视，可降低30 d再住院风险（Ⅰ，B）；

➤LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正性肌力药（Ⅱb，A）。