CHC 2023：冠脉病变与自身免疫性疾病

中国心脏大会(CHC)2023 暨第届中国血管大会(CVC)暨第三届中国健康生活方式医学大会于2023年8月1日-9月3日采用线上线下相结合的形式举办。本次大会，来自于北京协和医院的赵久良教授为我们讲述《冠脉病变与自身免疫性疾病》。小编整理重点分享给各位。

动脉病变为什么要跟自身免疫力一起考虑问题？第一，冠脉是不是单纯的动脉粥样硬化，在动脉粥样硬化以外还有什么因素会导致冠脉病变？发现存在一些炎症会导致冠脉病变，除了血栓以外的炎症还有两种，一种是冠脉局部的炎症，另一种是自身免疫的炎症，整体身状态的炎症激发了后续的冠脉病变。所以从病因分析上需要考量有没有不同于常见冠心病冠脉病变，怎么去发现背后因素是什么，我们会经常从风湿科角度去讨论这个问题。第二个问题是未来需要关注的重要问题，就是残余风险，一些冠脉的病人治疗后血栓没有去除干净后续发生的一些病变，甚至冠脉持续狭窄，赵久良教授最近看到很多相关的病人，背后因为有自身炎症性疾病相关导致冠脉病变，赵久良教授今天会从这个角度来讲解冠脉病变与自身免疫性疾病的关系。

我们会看到不同于经典的冠心病的表现有几类，第一类也是看到了冠脉狭窄，但这个狭窄是起始段分叉处的狭窄，症状非常特别明显整个管壁均匀狭窄。我们可以看到尤其是年轻女性为多见的大动脉炎，它是以中膜增殖为主要表现，内膜均匀狭窄到闭塞，主要发生在冠脉的起始病变。北京协和医院心血管中心曾做过相关研究，在队列里400多名大动脉炎患者有6%的患者是以冠脉病变为主要表现。除此外还有两种可能，第一种是长期慢性增殖，第二种是局部可逆性炎症急性增加。

一直最近有争议这样的病人能不能放支架，支架会不会导致局部炎症的发生导致进一步狭窄的可能。它背后的机制是由主动脉的滋养循环或冠脉局部的中膜增厚导致的管腔进一步狭窄。在急性期时会有炎症细胞浸润、局部坏死、巨噬细胞浸润，这种情况下放入支架有可能导致再狭窄风险提高。通常建议是在急性期尽量不动，如果有严重缺血可以适当扩张，再行抗炎治疗稳定后，择期放入支架。

第二种是冠脉多发流量扩张的表现，它是整个血管壁全层炎症导致局部弹力纤维断裂引起动脉瘤。这种情况手术后并发症极高。

第三是一些获得性遗传症导致冠脉血栓形成。血压。最经典代表就是磷脂综合征，磷脂综合征会导致获得性易栓进而导致局部冠脉血栓。高磷、动脉硬化、局部血管病变都会导致磷脂抗体导致的冠脉病变。

现在对抗磷脂综合征的认识发现不仅限于非炎症性血管栓塞事件，还会看到内皮细胞损伤，会导致局部动脉粥样硬化。

所以我们会看到血管会出现严重的狭窄闭塞。

来看一个病例，病人反复持续冠脉心梗，行冠脉二级预防、三抗治疗后病变仍然在进展狭窄，放入支架后支架再次狭窄，这种病人并不少见。通过积极的激素加免疫抑制治疗连上和抗栓治疗后病变才得以缓解，维持了稳定5-10年。

病人长期自身免疫系疾病的慢性炎症刺激下都会早发动脉粥样硬化，所以30-40岁患者都可能会出现多发的动脉硬化，仍然会发生冠心病。

所以综合来看，病人自身免疫性疾病出现冠脉病变，不只是能看到冠脉狭窄或者冠心病，一定要透过现象看本质，还要看到病人：

有没有免疫性疾病导致的冠状动脉血管炎性表现；

有没有合并抗磷脂抗体阳性导致动脉血栓；

有没有可能是动脉病本身出问题导致冠脉狭窄异常；

SLE长期病程稳定情况下发生的早期动脉粥样硬化。

所以我们对于病人自身免疫性疾病出现冠脉病变一定要总体的分析后再决定后续治疗。

未来在这方面还有许多心血管和风湿共同合作去做的研究，赵久良教授也期待将来能把自己团队研究给大家做更好的分享。