患者肾功指标过山车式变化的原因和思考

前 言

急性肾衰竭是外科手术后常见的并发症之一，通常由肾前性、肾性和肾后性因素导致。超声是诊断肾后性肾功能衰竭首选的检查方法。研究表明，急性肾后性肾功能衰竭的患者经积极治疗后89％是可逆的。

影响肾功能恢复的主要因素是梗阻的时间，其次是肾脏梗阻前的功能情况。梗阻36小时后解除梗阻，肾小球滤过率或肾小管功能可望全部恢复；梗阻2周以上45％～50％可恢复，梗阻3～4周以上者15％～30％可恢复；超过6周者则难以恢复。

因此，在急性肾后性肾衰的诊治过程中，最重要的是早期诊断和早期治疗，在最短的时间内解除梗阻，以减少肾功能损害。检验人员在保证检测结果准确无误的前提下，了解急性肾衰的原因和临床治疗措施对检测指标的影响程度，有助于检验人员提升对自己检测结果的自信心，从而与临床进行更为有效的沟通。

案例经过

患者，女，82岁。2日前在家摔倒，入院X线示：左侧股骨粗隆间骨折。既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病史，无肝炎结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无输血史。入院后至术前生命体征平稳，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，食纳、夜休可，大小便正常。

入院后第3日在硬腰联合麻醉下行左侧股骨粗隆骨折PFNA内固定术，术中给予输注红细胞悬液4U，无输血不良反应，术后安返病房。至术后第6天，患者病情平稳，左侧髋关节疼痛减轻，无其他异常表现。术后第7天开始出现腹部膨隆，触痛弱阳性，无反跳痛，肠鸣音可。

术后第10天，实验室检查显示pH 7.19、K 6.50mmol/L，BUN、CRE、UA明显升高。见表。胃肠减压管内可见少许黑褐色分泌物。当日转入肾内科，诊断：1.急性肾衰竭；2.代谢性酸中毒；3.高钾血症；4.左侧股骨粗隆间骨折术后。

CT提示尿潴留，肾盂积水13mm。行CRRT。术后11天复查肾功基本恢复正常，见表。全天尿量约3400ml。术后13天，患者精神状态好转，胃管内未见引流物，全天尿量约2000ml。患者全身状况好转，尿量正常，肾功能恢复。历次检测结果见表。

讨论：该患者肾功指标过山车式变化的原因以及我们需要反思什么？

案例分析

本案例中，首次发现肾功异常和次日发现肾功又恢复之后，检验人员根据复检规则“与历史结果差异超过30%需要复检”，已即时对两次原始标本进行了核查复检，在报告单备注栏进行提示，并电话提示主管医生。根据检查结果，考虑患者发生了急性肾衰竭。

急性肾衰竭(acuterenal failure，ARF)，这是既往的名称，2004年AKIN (Acute Kidney Injury Network)已正式将ARF更名为急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)[3]。AKI是由各种原因导致的肾脏结构和功能在短时间内(数小时～数天)突然下降及尿素和其他代谢物蓄积而出现的临床综合征。

临床数据显示AKI在普通住院患者中的发生率约7％～18％，在重症监护病房中可达30％～50％，危重AKI患者死亡率甚至可超过50％[5]。2015年《柳叶刀》发表的一项Meta分析纳入了765项研究、分析了近8000万住院患者，结果显示AKI的发生率和病死率均为21％。

AKI的诊断标准为 ：48 h 内血清肌酐增高 ≥26.5 umol/L ；或肌酐增高至 ≥ 基础值的1.5倍 ，且明确或经推断其发生在7d 之内 ；或持续6 h 尿量 ＜ 0.5 ml（kg.h）。2017年ADQI（Acute Disease Quality Initiative）又将AKI发生后7～90 d内急性或亚急性的肾脏损伤和(或)肾脏功能丢失定义为急性肾脏病(acute kidney disease，AKD），认为AKD是与AKI、CKD相互平行、但时间上先后衔接的一段肾功持续受损状态。

AKD的原因：AKI早期多无明显症状和体征。多种因素可诱发AKI，如肾毒性药物、造影剂、糖尿病、高龄、重大手术、其他脏器功能衰竭等。

AKI的原因主要包括肾前性、肾性和肾后性梗阻。肾后性梗阻常见的有输尿管结石、尿潴留等。术后尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出，是手术后常见的并发症。当膀胱内压高于40cm H2O2，输尿管将出现失代偿，此时膀胱内充满尿液，出现急性尿潴留。而急性尿潴留可致膀胱过度膨胀、逼尿肌损伤甚至是急性肾衰。

下肢骨折术后患者常因疼痛、卧床、手术创伤、麻醉及心理等多种因素的影响而发生尿潴留。下肢骨折术后尿潴留的发生率可高达44％。急性尿潴留可导致患者的肌酐增高并引起肾功能不全、肾积水、下肢浮肿及膀胱输尿管返流等，严重尿潴留导可致患者在短时间内肾功能急剧恶化，尿素最高可达50～100mmol/L，肌酐可达数百甚至上千umol/L，尿酸可达500～1000umol/L以上。

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy， CRRT)是通过弥散和(或)吸附机制，缓慢连续地进行溶质交换和水分清除的血液净化方法的统称，具有血流动力学稳定，有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷、弱化炎症反应、调节免疫状态、改善血管内皮功能、增强氧合作用、提供营养治疗空间、支持多器官功能等多项优势，被广泛应用，但不仅仅局限于急慢性肾衰竭。既往多项研究显示，透析治疗后数小时，血液中的尿素和肌酐通常会下降至透析前的20%至50%左右。

尽管CRRT对病情危重的急性肾衰竭患者具有明显的优势，但也有报道称，CRRT治疗的方法、治疗的强度及治疗的时机目前并不十分明确，对于伴有AKI/AKD的重症患者，使用高强度的CRRT治疗并不能降低90d的病死率，反而会增加低磷血症的风险。

在本案例中，患者的BUN、CRE、UA等急剧升高，符合AKD的诊断标准。该患者既往无慢性肾脏病病史，可排除肾性肾衰；尽管胃肠减压管内可见少许黑褐色分泌物，但又很快消失，因此，虽不能排除应激性溃疡所致的消化道出血而导致的肾前性肾衰，但应不是导致AKD的主要原因；该患者术前超声未见尿路梗阻，术后CT提示尿潴留；因此，该患者发生AKD应主要考虑由肾后性的尿潴留所致。这也是肾功指标较术前急剧升高的原因所在。而该患者在转入肾内科后，连续12h行CRRT治疗，兼之尿潴留完全解除，故而其肾功指标又快速下降至术前水平。

总 结

尿潴留是下肢骨折患者术后常见的并发症，伴有多种高危因素的急性尿潴留导致AKI甚至AKD的风险更高。虽然该患者最终恢复良好，但纵观整个过程，仍有许多环节值得我们反思：

（1）该患者的急性尿潴留是否有可能避免？该患者伴有多种高危因素，应积极采取措施预防术后并发症。

（2）该患者发生尿潴留后是否有可能避免AKI和AKD？该患者于术后第7天即已出现腹部膨隆，压之不适，但直至术后第10天才进行相关检查和针对性治疗。

（3）该患者行CRRT是否是唯一的最佳方案？已有案例报道75岁的男性患者，BUN 40.33mmol/L，CRE 556.0μmol/L，经留置导尿、纠正电解质紊乱以及补充血容量等治疗，于111h 后恢复至BUN 5.53mmol/L，CRE 64.0μmol/L。

（4）在整个过程中，检验人员能否提供更多的支持？该如何提供？