患者仅表现为反复乏力 医生大海捞针找到罕见病因

2019-01-23 辛永宁 柏愚 消化科病例分析:入门与提高

57岁男性,因乏力入院。然而,全身诸病均可引起乏力,仅凭此想要确诊病因,无疑是大海捞针。随后患者口述1个月前入住当地医院,肝功能检查提示转氨酶、胆红素偏高,曾解不成形黑便2次,自服雷尼替丁治疗大便转黄。初步诊断为肝硬化肝功能失代偿。然而入院后检查提示,肝脏炎症损伤不重,肝功尚可。进一步CT检查,才终于找到病因,为一种极为罕见的疾病。

57岁男性,因乏力入院。然而,全身诸病均可引起乏力,仅凭此想要确诊病因,无疑是大海捞针。随后患者口述1个月前入住当地医院,肝功能检查提示转氨酶、胆红素偏高,曾解不成形黑便2次,自服雷尼替丁治疗大便转黄。初步诊断为肝硬化肝功能失代偿。然而入院后检查提示,肝脏炎症损伤不重,肝功尚可。进一步CT检查,才终于找到病因,为一种极为罕见的疾病。

患者,男,57岁,汉族人。主诉:反复乏力3个月余。

入院情况:患者3个月前无明显诱因出现乏力不适,尚未影响其工作生活,无发热、胸闷、气促、纳差、恶心、厌油、腹痛、腹胀,未自行服药未诊治,因症状持续无改善,1个月前入住当地医院,行肝功能检查提示转氨酶、胆红素偏高,镜提示“食管静脉中度曲张、复合溃疡A1期”,病程中曾解不成形黑便2次,无呕血,自服雷尼替丁治疗大便现已转黄,现为明确病情收治我科。

患者发病以来精神饮食睡眠好,小便色偏黄、量正常,目前大便正常,体重无明显变化。既往无高血压糖尿病、心脏病史,1978年患斑疹伤寒,1980年曾患黄疸型肝炎(不详),因肛周脓肿曾行2次手术治疗,对青霉素过敏。家族史及个人史无特殊。入院查体: T 36.5℃,P 89次/分,R 19次/分,BP 120/70mmHg。一般状况良好,体型瘦长,皮肤巩膜轻度黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣。心肺无异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,剑突下压痛,无反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢不肿,生理反射存在、病理反射未引出。

入院时外院镜提示:食管胃底静脉中度曲张(距门齿30cm可见四条静脉曲张突出于黏膜表面、呈蓝紫色、结节状、表面光滑、未见红色征及活动性出血),胃窦黏膜花斑样充血水肿、糜烂,前壁见0.5cm×0.5cm溃疡,基底覆白苔,周边黏膜充血水肿。十二指肠球腔形态正常,黏膜充血水肿,见多发霜斑样溃疡。

入院后查肝肾功能:总胆红素54.7μmol/L,结合胆红素22.1μmol/L,白蛋白36g/L,丙氨酸转氨酶17U/L,天冬氨酸氨基转移酶37U/L,碱性磷酸酶121U/L,γ-GT 86U/L,胆碱酯酶5454U/L,尿素4.01mmol/L,肌酐59μmol/L。

血常规:白细胞4.3×109/L,中性粒细胞49.3%;血小板108×109/L,血红蛋白161g/L。尿常规正常,便常规正常、潜血阴性。

血糖类抗原CA19-9、CA50、CA242,AFP、癌胚抗原、铁蛋白均正常。乙肝两对半:抗HBS(+)、抗HBE(+)、抗HBC(+),HBV DNA<500 copies/ml,其余肝炎病毒阴性。凝血功能正常。自身免疫性抗体AMA M2、sp100、LKM1、gp210、LC1、SLA均阴性。

初步诊断:肝硬化肝功能失代偿期可能、复合溃疡。

患者主诉乏力入院,乏力为非特异性症状,许多疾病都有此表现,肾炎、心衰、肝硬化、腹泻、贫血、糖尿病、甲亢、甲减、饮酒等全身各器官系统疾病均可导致。单纯的乏力很难尽快明了病因,结合该患者病史中曾有黑便2次,服雷尼替丁治疗好转,让我们想到上消化道出血、贫血导致的乏力可能性大,进一步应该行大便潜血、血常规、胃镜等检查确立上消化道出血的存在。该患者院外胃镜提示:食管胃底静脉中度曲张、复合溃疡(A1期),与我们的诊断思路吻合,支持了初步诊断。出血为静脉曲张破裂出血还是溃疡并出血需鉴别,该患者黑便且次数不多、自行服药后即好转,无呕血、头晕、心悸、冷汗、黑矇、晕厥等失血性休克的表现,与静脉曲张破裂所导致的大出血不吻合,而且胃镜提示溃疡活动期(A1期),所以初步考虑为复合溃疡并出血。

溃疡形成的原因是什么?患者既往无溃疡病史,无饮酒史,发病前无特殊药物服用史,静脉曲张最常见的原因为肝硬化门脉高压所致,所以考虑患者可能为肝硬化基础上并发的溃疡,也称肝源性溃疡。发病的机制有:①肝硬化门脉高压时胃肠黏膜血流减少,黏膜淤血水肿,氧及其他营养物质摄取排泄障碍,导致能量代谢障碍,黏膜变性坏死、脱落形成溃疡。同时肝硬化白蛋白合成减少,黏膜的防御修复功能减弱。②肝硬化时患者肠道产生的细菌毒素不能经肝灭活,激活激肽释放酶产生缓激肽,导致黏膜血管通透性增加,氢离子反弥散增加。③胃泌素、组胺、5-羟色胺不能经肝灭活,刺激壁细胞分泌胃酸可导致溃疡。有资料报道肝硬化合并胃十二指肠疾病发生率相当高,约1/2合并胃黏膜糜烂、1/3伴十二指肠球部炎症、1/5合并消化性溃疡。说明肝硬化所致胃黏膜病变发病率较高,其损伤程度也较严重。

鉴别诊断:患者院外资料提示食管胃底静脉曲张,但入院肝功能检查胆碱酯酶、白蛋白正常,提示合成功能尚可;转氨酶正常,胆红素增高以非结合胆红素增高为主,凝血功能正常,提示肝脏炎症损伤不重,可能为肝硬化静止期或非肝硬化导致的门脉高压食管胃底静脉曲张。应该进一步行影像学检查寻找证据。门脉高压常见有以下的原因:

肝硬化:肝硬化所致门脉高压临床最为常见,病因较多,有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、化学毒物或药物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢疾病、免疫紊乱、血吸虫病以及其他原因。该患者病史及检查中仅发现乙肝两对半异常,但表现为3个抗体阳性且HBV DNA<500copies/ml,肝功能未提示肝脏有明显炎症活动,是否乙肝肝硬化失代偿还应排外其他疾病才能确诊。

门脉血管异常:门脉主干、脾静脉血栓形成,门脉血液回流受阻,门脉压力增高。常见的原因有阑尾炎、胆囊炎等腹腔内的感染或门脉、脾静脉附近的创伤,脾切除等。小儿可见门脉主干的闭锁狭窄等先天性畸形。

布-加综合征:肝静脉流出道阻塞所致肝淤血和门脉高压。包括肝静脉狭窄、闭塞,肝静脉流出段及以上下腔静脉狭窄、闭塞。

其他还有肝小静脉闭塞症、特发性门脉高压等原因所致门脉高压都可导致侧支循环形成,食管胃底静脉曲张。

诊疗经过:入院三天后CT回报:①肝硬化,食管胃底静脉及腹壁浅静脉曲张;②下腔静脉肝段狭窄、栓子形成,奇静脉及副奇静脉明显增粗、迂曲,侧支循环形成;③胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常;④肝静脉未见明显显影。CT支持了肝硬化诊断,发现了布-加综合征。进一步行下腔静脉造影,经Seldinger技术穿刺右侧股静脉,置5F-Pigtail管于下腔静脉注入造影剂通过压力延长管行DSA。造影显示:下腔静脉近心房段闭塞,血液自上而下逆流,经侧支入奇静脉,下腔静脉内可见条索状充盈缺损。治疗:将5F-Pigtail管置于下腔静脉上段,以肝素冲管后留置,缓慢泵入尿激酶行溶栓治疗,2天后复查行再次介入治疗。

通过以上诊治方法,患者诊断“布-加综合征、肝硬化失代偿期”。考虑下腔静脉血栓形成时间较长,肝硬化可能与乙肝和肝脏慢性淤血、营养障碍均有关。患者于1980年曾患“黄疸型肝炎”,现在已无法弄清当时情况、乙肝活动不能排外,虽然目前3个抗体阳性,HBV DNA阴性,但30余年发展过程中、可能炎症活动与机体清除病毒反复交替发生,最终出现此结果并导致肝硬化。布-加综合征使肝脏早期淤血,后逐渐发展为肝硬化。两种因素作用可加快加重疾病的进展。

患者诊断明确后置管于下腔静脉上段行溶栓治疗,术后30分钟开始尿激酶25万U,每12小时1次,共48小时,低分子肝素钙针2050IU,每12小时1次,共48小时,之后再次介入造影复查:下腔静脉近心房段闭塞,血液自上而下逆流,经侧支入奇静脉,下腔静脉内条索状充盈缺损同前。提示溶栓后血栓改变不明显。后患者自动出院,至省外医院就诊。

文献复习:布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)泛指肝静脉流出道(从肝小叶静脉到下腔静脉入右心房口处)任何部位、任何性质的梗阻。1845年英国内科医师George Budd在其著作On Disease of the Liver第1版中描述了2例因肝脓肿引发的肝静脉内膜炎所致肝静脉血栓的病例,1898年奥地利病理学家Hans Chiari,结合George Budd的病例系统描述了肝脏的病理学改变,并且将这些改变与Budd描述的临床症状联系起来。直至1946年Budd-Chiarisyndrome、Chiari syndrome的命名方式才出现在New England Journal of Medicine杂志中。

在西方,高凝状态和肿瘤是大多数布-加综合征的病因,其中骨髓增殖异常性肿瘤是最主要原因。而在远东和南非,隔膜和蹼状静脉阻塞是最重要的原因,隔膜形成的机制多数学者认为是由血栓机化而来,也有学者认为是先天遗传因素所致,还有学者认为是膈段下腔静脉受损导致内皮增生所致,目前尚有争议。目前病因包括感染、外伤、手术、分娩、口服避孕药、骨髓增殖异常性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等获得性病因及诸多遗传性因素。

影像学检查对布-加综合征的诊断非常重要。腹部超声是评估肝静脉、下腔静脉、门静脉最好的筛查方法,敏感度可接近85%~95%,多普勒超声不但可有效评估肝脏周围血管解剖,而且可评价血流方向和阻塞位置。当然这需要有经验的超声医师来完成。CT和MRI也是观察肝脏血管解剖结构的准确方法,对诊断有疑问或无法明确的患者,血管造影是诊断的标准,可明确诊断、评估病情程度、疾病原因,同时进行静脉内压力梯度测量,为进一步确定治疗的方案提供依据。该患者入院后CT已准确描述了血管的病变且与之后造影表现相吻合,患者布-加综合征合并下腔静脉血栓形成。

组织学的典型特征有小叶中央区淤血、肝窦扩张伴小叶中心区坏死,随后出现典型的纤维化、肝硬化。该病行组织活检的必要性存在争议,该病累及的肝脏实质分布可能是不均匀的,所以更适合行双肝叶取样。

患者因下腔静脉、肝静脉阻塞,回心血流受阻而导致静脉回流障碍,组织、器官淤血,出现不同程度的功能障碍,从而使布-加综合征的临床表现变得复杂化,其次,下腔静脉及肝静脉阻塞的程度和病程的长短不同以及侧支循环建立情况的不同,其临床症状的轻重又有明显的差异,所以该病的临床表现差异性很大,临床诊断较为困难。早期,仅表现为双下肢水肿、大隐静脉或精索静脉轻度曲张等,随着病程的进展可出现肝大、腹水、脾大、腹壁静脉曲张、食管下段及胃底静脉曲张等,同时出现双下肢水肿伴皮肤色素沉着、溃疡形成经久不愈、双下肢无力等症状和体征。对于腹水、肝大和右上腹疼痛,以及不明原因肝硬化、急性肝功能衰竭等情况均应考虑是否有布-加综合征。

治疗上,关键是改善阻塞或狭窄状况,可尽量祛除病因。急性血栓栓塞的患者,抗凝和溶栓治疗是有效的。本例患者下腔静脉血栓范围较大,已导致肝硬化发生,血栓已陈旧机化,所以留管溶栓治疗无效,血栓大小没有改变。因此溶栓治疗对患者的选择很重要。

介入放射治疗已成为治疗的重要手段。经皮腔内球囊扩张及支架置入术,适用于下腔静脉膜型阻塞患者,术后应用抗凝药防止下腔静脉内血栓形成是预防再狭窄的关键。有作者报道术后要常规给予肝素6250IU,肌注,2次/天,连续3天,然后改为口服肠溶阿司匹林100mg/d、双嘧达莫50mg,3次/天,连服3~6个月,可很好地预防再狭窄。

对肝脏血管进行减压,可减轻小叶中央区淤血和坏死。经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是一种有效的肝脏减压治疗方法。外科减压手术包括侧侧门腔分流、肠-腔静脉分流术(肠系膜上静脉与腔静脉),现已有大量的文献报道,许多其他类型的减压措施已经应用在布-加综合征中。

肝移植的开展,使得最严重的、即使所有治疗措施都失败的患者得到救治。

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