所有房颤都需要射频消融吗？

《中国医学论坛报》记者 孙云 根据对首都医科大学附属北京友谊医院顾复生教授采访整理

心律失常可以通过药物治疗，也可通过射频消融、起搏器、电复律等非药物手段治疗。在没有介入治疗的年代，药物也能解决不少临床问题。我国最早于20世纪70年代末、80年代初开始应用射频消融，此技术经胡大一教授等人的宣传推广，目前已是成熟技术。随后射频消融治疗病种不断扩大，如房颤、室性心动过速（室速）、室性早搏（室早）等，但目前适应证过宽的现状令人不安。

室性异位心律的射频消融

室性异位心律射频消融当下也很“流行”。如果患者心功能不好、左室射血分数低（＜35%）、或处于心肌梗死恢复期，不推荐对其室性早搏进行射频。然而有些医生扩大适应证，以至患者术中发生心源性休克、急性肺水肿等，实在不严谨。

我曾见到1位年轻女性产后1个月发生急性乳腺炎，心电图显示连发8个室早，没有持续30秒以上的室速，没有血流动力学不稳定。介入医生给她做射频，结果未诱发出室速。我认为这例患者应首先关注乳腺炎的治疗，对于连发小于10个的室早可先观察。这种心律失常存在交感神经活跃因素，控制了基础疾病，心律不齐会消失。让我惊讶的是，此患者走访多家医院，介入医生都建议做射频，我觉得这很可怕。

预激综合征合并房颤，先用电复律还是药物？

预激综合征合并房颤多见于年轻人，常存在房室旁道前传、房室结逆传现象，只要发生逆向性房室折返就可诱发房颤，通过旁道传导使心室率增快，因而心电图上心率可达200次/分。此时实际有3个不同的心率数，例如心电图记录心率200次/分，心音120~130次/分，脉率90次/分。

预激合并房颤的患者来急诊常不合并心衰、休克。过去我们用药物治疗（最安全有效的是静脉应用普罗帕酮），把预激波消除后房颤心室率就慢下来了，继续规范应用普罗帕酮，房颤可以转复为窦律，然后射频消融旁道。国内医生比国外医生在这方面积累了更丰富的用药经验，我们从20世纪80年代开始应用普罗帕酮（仿制药心律平），1984年普及，很多基层医生都接受了培训并且能熟练应用。

针对这类患者的治疗，国外指南的建议不断变更。前几年欧美指南推荐，预激合并房颤可用普罗帕酮、盐酸胺碘酮等，电复律推荐为第二位治疗选择；最近的指南变更为首选电转复。但我认为，首选电转复是不对的，电转复对消除旁道前传功能无效，患者此时需要的是减慢心室率。我科曾按照指南操作，患者房颤未被转复，反而出现动脉血氧下降，需用呼吸机辅助；最后还是改用普罗帕酮，2天后房颤停止，随后射频消融旁道成功。但是，国内专家在制定中国指南时，全面跟随国外指南推荐，忘记了自己的临床实践经验，非常遗憾！

心律失常的器械治疗

起搏器

起搏器的问世给心律失常患者带来了福音。在没有起搏器的年代，医生对Ⅲ度房室传导阻滞的患者真是束手无策。在进口起搏器引入前，首批国产起搏器由复旦大学方祖祥老师牵头研制，但当时起搏器使用寿命短，需频繁更换。后来大家认识到起搏器的高科技含量，改为直接应用进口品牌产品。

起搏器种类繁多，有心房按需（AAI）型、心室按需（VVI）型、双腔（DDD）起搏器以及频率自适应（R）起搏器。临床医生现已基本不用单腔起搏器，一律置入DDD或DDD-R，我对此持反对态度。国外患者有置入R起搏器的需求，他们经常运动，R起搏器能提高心率；我国患者活动少，花了高价钱置入R起搏器但用不上特殊功能。很多年轻医生不重视整体理念，不会个体化程控调整起搏器参数使患者最大获益，学科带头人往往重“置入”轻“管理”，这让我很痛心。

置入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）

现在被反复强调的观点是国人做ICD、CRT的例数少，我认为这不仅是高费用所致。来自香港的调查显示，符合ICD适应证的病例数很少。CRT的Ⅰ/A类适应证是宽QRS波（≥120 ms），但有不少医生也在给QRS不宽的患者安装CRT。这其中有两方面驱动因素，一方面表示自己掌握了这项技术，另一方面则是利益驱使。国外CRT、ICD的例数多，但我怀疑外国医生也有适应证把握不严的现象，美国老专家康蒂（Conti）教授就曾多次在会上指出这些不良现象。