玻尿酸打完泪沟后，远达性视网膜病变

Hey guys，今天我们又要来说一个罕见又可怕的并发症。

近年来微创美容已经成为最常用的面部轮廓塑造和增加容量的方法，全世界整形外科医生每年进行的透明质酸（HA）填充剂注射超过500万次。填充剂的严重眼部副作用很少见，可归因于与眼眶血管吻合的面部血管系统的逆行栓塞。Purtscher视网膜病变（远达性视网膜病变）是一种出血性和闭塞性微血管病，通常与严重的头部和胸部创伤有关，而Purtscher样视网膜病变与多种潜在原因有关，包括急性胰腺炎，手术和最近报告的新冠肺炎感染。

一名38岁的健康非吸烟女性患者报告称，在使用含有20 mg/mL浓度HA的1 mL Revolax Sub-Q（韩国Across公司出产）对泪沟区域进行美容注射两天后，出现单侧视力突然恶化和视野缺陷。

在面诊时，患者右眼的最佳矫正视力为20/20，左眼为20/30。扩大眼底镜检查显示，眼底出现单侧变化，表现为大量棉絮斑点、视网膜变白区域和乳头周围区域视网膜内出血，视盘边缘模糊（图1a）。荧光素血管造影术（FLA，Visucam，Carl Zeiss Meditec，Jena，Germany）的变化包括脉络膜荧光阻断、视网膜小动脉闭塞、视盘渗漏和静脉壁晚期染色（图1b）。

图1

光谱域眼部相干断层扫描（OCT，Triton，Top con Corporation）显示，乳头周围视网膜神经纤维层（RNFL）增厚，视网膜内部的反射率信号增加，与彩色照片上棉絮斑点的形貌相对应（图2a）。

图2

Purtscher样视网膜病变的诊断是基于典型的临床表现，即在引发事件后不久突然发作的无痛性视力下降，伴有特征性的急性眼底异常。患者接受了甲基强的松龙脉冲（静脉注射，每天1000mg，连续三天）、抗凝剂药物（皮下依诺肝素，1 mg/kg/天）和抗生素（静脉内头孢他啶，1000mg，每天三次）。在48小时内恢复了完全的视力。在1个月内继续口服类固醇治疗（甲基强的松龙0.3 mg/kg/天，剂量缓慢递减）。

抗凝、促纤维蛋白溶解和血管保护治疗持续两个月，口服药物如下：己酮可可碱（400mg，每日两次）、舒尔酮（25mg，每日一次）、曲克芦丁（400 mg，每日两两次）和羟苯磺酸钙（500mg，每日二次）。在六个月的随访中，观察到眼底和血管造影术的变化逐渐完全消失；然而，OCT中出现了扇形乳头周围RNFL变薄（图2b）。在8个月的随访中，视力保持稳定。

据我们所知，这是第一例由泪沟填充注射引起的Purtscher样视网膜病变。Purtscher视网膜病变和Purtscher样视网膜病变的发病机制尚不清楚。在本病例中，直接栓塞注入的填充剂可能会导致视力突然下降。此外，在患者身上观察到的Purtscher样视网膜病变可能是由对HA的局部炎症反应引起的。尽管透明质填充剂具有生物相容性，但仍有不可预测的免疫反应的报道。HA化学结构的修饰，在填充剂生产过程中引入添加剂以及产品中细菌生物膜成分引发的炎症可能是HA填充剂免疫原性的原因。填充剂引起的视力丧失的管理指南尚未制定。现有文献并不能充分证实球后和球周透明质酸酶注射液在填充剂相关视力丧失管理中的有效性和安全性。在本病例中，应用抗炎、抗凝、促纤溶和血管保护性治疗，使视力快速、完全恢复，视网膜变化逐渐消失。

参考文献

1. Serkies-Minuth E, Glasner P, Michalska-Małecka K, Barańska-Rybak W. Purtscher-like retinopathy after hyaluronic filler injection for facial augmentation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Aug 18. doi: 10.1111/jdv.19439. Epub ahead of print. PMID: 37595784.