JAMA：减少非心脏手术心梗—任重而道远

最近，两项针对减少非心脏手术心梗风险的努力均付诸东流。

非心脏手术引起血小板活化可以导致血栓形成，因此，血小板活化可能是围手术期心梗发生机制之一，而阿司匹林作为血小板聚集抑制剂，或许可以预防围手术期心梗。另一方面，非心脏手术期间或术后，交感神经显著激活，导致心肌供氧和需氧失衡，从而导致心梗，因此，可乐定（α2肾上腺素能拮抗剂）或许可以抑制交感神经激活预防围手术期心梗。【原文下载】

但是，2014ACC年会上公布的POISE-2（围手术期缺血评估）研究表明低剂量阿司匹林或低剂量可乐定不减少非心脏手术患者死亡或非致命心梗组成的复合终点事件。POISE-2研究中的大部分研究成员也曾参与POISE研究，而POIESE研究表明美托洛尔减少非心脏手术患者心源性死亡、非致命心梗或心脏骤停风险，但是增加死亡和卒中发生率。

针对阿司匹林的研究中，5628名未服用阿司匹林的患者随机分为阿司匹林组（术前顿服200mg，术后100mg，1/日，持续30天）和安慰剂组。另外4998名已服用阿司匹林的患者随机分为继续服用阿司匹林组或改服安慰剂组。

30天后，阿司匹林组和安慰剂组死亡或非致命心梗发生率分别为7.0%和7.1%，两组无统计学差异。然而，阿司匹林组严重出血发生率高于安慰剂组，分别为4.6%和3.8%.

针对可乐定的研究中，10010名患者随机分为可乐定组（术前顿服0.2mg，术后0.2mg，1/日，连续7天）和安慰剂组。30天后，可乐定组与安慰剂组死亡或非致命心梗人数分别为367和339，两组间无统计学差异。然而，可乐定组发生具临床意义低血压风险较安慰剂组高32%. 另外，可乐定组与安慰剂组心脏骤停发生率分别为0.3%和0.1%.

尽管POISE和POISE-2研究结果不尽如人意，但是研究牵头人Devereaux博士（加拿大麦克马斯特大学）表示他的研究团队仍将继续寻求减少非心脏手术心梗发生的治疗策略。他表示，交感神经系统领域值得进一步研究，β阻滞剂确实可以预防心肌梗死，这一点应该受到重视。可乐定与β阻滞剂相比低血压发生率较低，但心率控制不如β阻滞剂。

Devereaux博士等正在筹备POISE-3研究，该研究旨在研究伊伐布雷定或氨甲环酸是否可以减少非心脏手术患者心梗发生。Devereaux博士表示他仍对攻克这一难题持乐观态度。

Hawn博士（美国阿拉巴马大学）表示对POISE-2研究中针对阿司匹林的研究特别感兴趣，许多她的患者已经开始服用阿司匹林。她认为是否使用阿司匹林取决于临床决策，如果患者出血风险低，而心脏事件风险高，那么或许继续抗血小板治疗更可取，如若不然，继续抗血小板可能是有害的。

Eagle博士（密歇根健康系统大学）表示血流动力学在手术中扮演者重要的角色，系统性控制血压和心率以达到减少心脏事件而不引起损伤并非易事。回归临床和认真了解病史非常重要，我们应该做的是识别未诊断或治疗不足的心脏疾病，确保在所获得道德患者信息的基础上予以最佳的治疗。

原始出处：

Mitka M.Myocardial infarction risks remain for patients undergoing noncardiac elective surgery.JAMA. 2014 May 21;311(19):1955-6. doi: 10.1001/jama.2014.4461.【原文下载】