美容填充剂注射后眼部并发症的新损伤严重程度量表

Hey guys，今天我们来看中国医生的研究。先看原文的作者们：

美容填充剂注射，主要包括透明质酸（HA）和自体脂肪，已经成为一种越来越流行的非手术面部再生程序。同时，由于使用范围的迅速扩大，这种治疗后的严重眼部并发症甚至中风的频率也有所增加，这可能导致皮肤坏死、视力下降、眼肌麻痹、上睑下垂、眼球萎缩和四肢无力。据报道，早期滑车上、眶上或鼻背动脉注射透明质酸酶或立即动脉内溶栓（IAT）治疗可以恢复视网膜循环并逆转视力丧失。

然而，其他研究发现，球后注射透明质酸酶或IAT无法改善HA填充剂栓塞患者的视觉效果。如果最佳矫正视力BCVA在受伤时仍为手部运动或优于手部运动，则视力障碍可能会得到不同程度的改善。因此，医生应该了解他们的有效管理。限制每次注射的剂量并避免穿透滑车上、眶上或鼻背动脉可能是一种简单的预防策略。

并发症风险较高的部位包括眉间、鼻腔和前额。根据眼周表现，注射美容填充剂后出现严重眼部并发症的患者可分为四类，包括上睑下垂、眼肌麻痹和眼球内陷。然而，这种分类不能反映损伤的严重程度。因此，作者提出了一种新的损伤严重程度量表，旨在预测眼球痨的可能性以及视力丧失、眼肌麻痹、上睑下垂和中风的改善程度。

方法

受试者

2017年4月至2020年1月，招募了22名年龄在18岁至44岁之间的患者，他们在注射美容填充剂后出现严重眼部并发症，并来到北京清华长庚医院眼科。所有入选患者在开始眼部检查前签署知情同意书。该方案由北京清华长庚医院人类受试者保护机构审查委员会根据《赫尔辛基宣言》的原则批准。

入选标准

纳入标准如下：（1）所有在美容填充剂注射后出现眼部并发症的患者，包括HA和自体脂肪注射，伴有不同程度的视觉障碍，伴有或不伴有中风；（2） 眼部并发症的主要表现包括不同程度的视觉损伤、上睑下垂、眼肌麻痹、眼缺血综合征和最后一次随访时（损伤后6个月随访时）的眼球萎缩；（3） 所有病例研究均在患者发现患眼视力受损后1个月内开始。

眼部检查

所有入选的受试者都接受了一系列眼部检查，如下所示：（1）最佳矫正视力（BCVA）评估，并将结果转换为LogMAR量表；（2） 眼压；（3） 裂隙灯显微镜；（4） 眼底摄影；（5） 眼底荧光血管造影（FFA）（TRC-50DX，Topcon公司，日本）；（6） OCT（光谱域OCT，海德堡工程，德国海德堡）；和（7）视野测量（Humphrey，卡尔蔡司公司，加拿大）。这些检查用于协助眼科医生进行诊断和随访。所有入选患者在受伤后随访至6个月，并在每次回访时接受眼部检查。因为治疗文章中病例的医生是眼科医生，所以进行了完整的眼部检查。根据作者的评分系统，关键的考试是BCVA。其他检查有助于眼科医生进行诊断和鉴别诊断。

结果

人口统计学和损伤特征

本研究招募了22名患者，包括21名女性和1名男性。其中，未发现任何双侧受损（0%）。导致视力障碍的最常见注射部位是前额（9/22），其次是鼻腔（6/22）和眉间（3/22）。最常见的填充材料是HA（20/22），其次是自体脂肪（2/22，病例编号7，10）。表1列出了初次就诊时的主观人口统计和损伤特征（包括性别、年龄、涉及的眼睛、日期、注射部位和填充材料）。

表1

受累眼的主观诊断、预后和BCVA前后

22例患者中有4例并发脑梗死，他们在受伤时都表现出即时无光感（即时NLP）。22名患者中有6名在最后一次随访时出现了眼球萎缩，此外，他们在受伤时都立即出现了NLP。22名患者中有16名在受伤时立即表现出NLP，这一迹象表明更大的可能性并发脑梗死（4/16名患者），而视力没有改善的可能性（16/16名患者）。22例患者中有5例合并眼动脉栓塞（OAO），在最后一次随访时均表现为眼球萎缩。22例患者中有8例合并眼肌麻痹和上睑下垂，这些症状都有不同程度的改善。22例患者中有11例并发视网膜中央动脉栓塞（CRAO），在最后一次随访时，他们都表现出即时NLP，视力没有改善。表2中列出了受累眼睛的主观诊断、预后和BCVA前/后情况。

值得注意的是，一名患者（病例9）在受伤时没有失去光感，但几分钟后逐渐表现出NLP。该患者受伤的眼睛最终被诊断为前部缺血性视神经病变（AION）和脉络膜动脉栓塞（ChAO）。经过1.5个月的进一步恢复，受伤眼睛的BCVA提高到20/1000。作者将这种症状称为延迟性NLP（NLP不是在受伤时发生，而是在受伤后几分钟内发生），这表明在最后一次随访时视觉功能可能部分恢复。

表2

新的伤害严重程度量表

在随访期间，作者发现损伤时的即时表现可以决定这些患者的预后。根据损伤时（有或无脑梗死）的即时BCVA，提出了一种新的损伤严重程度量表，包括1、2、3和4级。该量表得分越高，预后越差。根据是否有最终的眼球痨，3级分为3A级（无眼球萎缩）和3B级（最后随访时眼球痨）；4级分为4A级（眼球无萎缩）和4B级（最后一次随访时眼球痨）。1级（4名患者）和2级（2名患者）的眼球往往没有萎缩。在最后一次随访中，3级（12名患者）和4级（4名患者）更有可能出现眼球萎缩（分别为4/12名患者和2/4名患者。3级和4级更容易并发眼肌麻痹和上睑下垂（分别为5/12例和2/4例），但这些症状可以得到不同程度的改善。表3列出了22只相关眼睛的新损伤严重程度等级。表4列出了每个级别的定义，主要涉及新损伤严重程度表的动脉、主要诊断和主要管理。

表3

表4

注射部位、填充材料与新损伤严重程度表之间的关系

导致更严重眼部并发症（3级和4级）的最危险的注射部位是眉间（3/3患者）。自体脂肪注射往往导致比HA注射（2/2名患者）更差的预后（3级和4级）。

讨论

美容填充剂注射后的严重眼部并发症很少见，但随着面部注射越来越流行，并发症的报道也越来越多。如何在受伤的第一时间预测这些患者的预后是一个迫切需要医生和患者共同关注的问题。作者在文中提出的新的损伤严重程度量表（不包括随后的特殊检查，如FFA、OCT、眼底摄影和视野测量）是有帮助的。根据新的量表，等级越高表示预后越差。这种新量表的第一个优点是，它在受伤的第一时间提供了最快的严重程度评估和预后分析。有了这个量表，即使在初次就诊时，作者也可以告知患者可能的预后。第二，作者的新量表很容易在基层学习和推广，因为它不需要随后的特殊测试。

新的量表基于视网膜中央动脉（CRA）、眼动脉、颈内动脉（ICA）及其分支的解剖结构（图1）。三条动脉的关系如下：CRA是眼动脉的末端分支，是ICA进入颅内后的第一个主要分支。视网膜内层5层的血液供应完全来自CRA，没有任何来自侧支循环的血液供应。前额、眉间和鼻腔区域的血液供应也来自眼动脉的远端分支，包括眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉（图1,2）。假设如果注射力足够高，微小的液滴可能会逆行进入眼动脉甚至ICA。停止注射后，填充剂可能向远端进入并阻塞眼动脉和ICA的任何分支，包括CRA。一旦CRA或眼动脉完全或严重弥漫性阻塞，视网膜内层5层将失去完整的血液供应，失去血液供应的眼睛将立即失去LP。由于CRA或眼动脉完全或严重弥漫性阻塞，所有分为3级和4级的患者都表现出立即NLP。分支ICA栓塞需要更高的注射力和更长的逆行流进入眼动脉。因此，分支ICA栓塞表示完全或严重弥漫性OAO或CRAO。这就是为什么所有表现出中风的患者在受伤时立即失去LP的原因。22例中有4例并发脑梗死，这一比率与文献中的比率接近，为23.5%。3或4级的视力下降在最后一次随访中没有改善。如文献所述，完全OAO或CRAO导致的视力丧失没有改善的可能性。

图1

受伤时2级显示NLP或LP延迟。其机制是CRA和眼动脉没有完全阻塞。最终，这类2级患者可能被诊断为AION伴ChAO和严重弥漫性视网膜分支动脉栓塞（BRAO）。受伤时，1级显示手部运动或比手部运动更好的BCVA。最终，1级患者可能被诊断为BRAO、伴有ChAO的眼部缺血性综合征（OIS）和轻度弥漫性BRAO。1级或2级的视力障碍在最后一次随访时会有不同程度的改善。甚至一些一级患者也能完全康复。此外，1级或2级的患者往往不会出现眼球萎缩。

值得注意的是，3级和4级患者在最后一次随访时更有可能出现眼球萎缩（分别为4/12和2/4名患者）。可能的机制是，在停止注射后，回流到眼动脉中的微小液滴可能进展到睫状前动脉（ACA），导致严重的弥漫性眼前段缺血综合征。随后，睫状体的分泌功能下降，导致眼球萎缩。如上所述，3级和4级更容易并发眼肌麻痹和上睑下垂，但通过后续治疗，这些症状可以得到不同程度的改善。眼肌麻痹和上睑下垂等症状可被视为OIS的表现。由于眼外肌和眼睑可以从附近的其他动脉获得血液供应，因此有可能改善眼肌麻痹和上睑下垂。

图2

关于注射部位和材料，作者的结果与过去的文献一致。导致视力障碍的最常见注射部位是前额，其次是鼻腔和眉间，这与之前的报告中的发现相同。最常见的填充材料是HA，其次是自体脂肪。然而，自体脂肪注射的预后比HA注射差得多，在作者的研究中，2名患者在自体脂肪注射后出现严重视力下降（病例编号7，10）。病例7被归类为3A级，最终显示LP永久性丧失。第10号病例被列为4A级；这名患者不仅失去了LP，还经历了中风、眼肌麻痹和上睑下垂。作者假设这可能是由于自体脂肪颗粒比HA分子大。自体脂肪颗粒的大小变化很大，从0.02 mm到1.4 mm不等，而HA的分子大小变化很小，从0.35 mm到0.90 mm不等。因此，自体脂肪颗粒会阻塞眼动脉的主干和所有分支（主干直径约1.3 mm），导致预后更差、更多样。相反，HA分子通常会阻塞眼动脉的远端分支。

到目前为止，美容填充剂增强术后的眼部并发症还不能完全预防，但应采取措施将这种可能性降至最低。根据文献，降低注射压力、在注射前验证注射器中没有血液回流、使用钝针和使用双相超声绝对是有效的预防方法。一旦出现此类并发症，应尽快给予血管扩张剂、前房穿刺、眼部按摩、抗凝或溶栓治疗。医生应该意识到这些严重的眼部并发症，并了解有效的管理方法。

结论

面部美容填充剂引起的严重眼部并发症往往是灾难性的，损伤的严重程度和可能的预后是医生和患者共同关心的问题。作者提出的新损伤严重程度量表可以很好地预测患者受损的血管、眼球痨的可能性以及未来的恢复程度。这样，可以帮助眼科医生更早地做出明确的诊断并及时给出治疗措施，同时也可以更早地告知患者可能的不良预后，减少后续的法律纠纷。

几个具有代表性的案例如下：

案例1

2017年4月17日，一名28岁的亚洲女性因左眼视力下降，从附近的美容院转诊至作者机构。在中国，美容院或诊所也由专业整形外科医生注册和运营。没有非医学从业者为这些患者进行手术。患者在入院前半小时注射HA隆额术时出现恶心、头晕症状。

体检时，左前额有一个黑色区域和可见的注射部位（图第3A段）。对左眼的检查显示，直径为4毫米的瞳孔没有光感或扩张，并检测到相对的传入瞳孔缺陷。IOP（NCT）为12.0 mmHg OD和10.0 mmHg OS。左眼的视盘和整个视网膜苍白肿胀，有一个樱桃红色的斑点，提示CRAO。此外，作者可以在眼底照片上看到狭窄的视网膜动脉和内部栓子（图3B）。右眼的前眼部和后眼部没有异常。

图3

受伤的眼睛被诊断为CRAO，并进行了紧急医疗护理。透明质酸酶被注射到球后区域和暗额区域（总计1500U）。前房穿刺成功。同时，患者通过注射尿激酶（20万单位）及时接受动脉内溶栓治疗，但视力下降没有改善。数字减影血管造影术（DSA）显示左眼动脉发育良好，但其大多数分支没有发育，这表明眼动脉的大多数分支被栓塞（图3C）。患者还接受了口服阿司匹林（100 mg/天，1周）、静脉注射地塞米松（1000 mg/天、3天）、皮下低分子肝素（4100单位/12小时，3天）和局部滴眼液，包括左氧氟沙星和醋酸泼尼松（每天4次）。

事件发生6天后，患者抱怨右上肢无力，肌肉力量从5级降至4级。即时脑计算机断层扫描显示左侧额叶和顶叶有轻微出血并伴有梗死病变。

案例4

2017年9月19日，一名42岁的女性在向眉间区域注射HA面部填充剂后，抱怨右眼突然失明。24天前，当她在美容院接受隆胸手术时，视力下降并伴有左臂无力。对她的系统进行的检查显示，没有既往眼部或全身疾病史。该患者已在其他地方入院20天，并服用口服类固醇和阿司匹林。

在介绍中，她的BCVA为右眼NLP，左眼20/20视力。眼压（NCT）为11.0mmHg OD和10.8mmHg OS。右眼裂隙灯检查显示上眼睑肿胀（覆盖着一块纱布）和外部斜视（图4A）。结膜注射后，角膜可见基质水肿和后弹力膜纹。受伤眼睛的眼前房显示高度为4毫米的前房积血。瞳孔、虹膜、晶状体和眼底看不见（图4B）。左眼正常。

受伤的眼睛被诊断为脑动脉栓塞、OAO、前段缺血、前房积血和黑蒙。作者建议对受伤的眼球进行玻璃体切割和硅油填塞，以防止其萎缩，但患者拒绝了。

图4

参考文献

1. Si S, Lai L, Ding X, Su W, Zhou G, Wang Q, Wang L, Ji Y, Chen A, Yu Y, Chen M, Hu Y. A new injury severity scale for ocular complications following cosmetic filler injection. Front Biosci (Landmark Ed). 2022 Feb 12;27(2):59. doi: 10.31083/j.fbl2702059. PMID: 35227002.