刘学波：糖尿病合并冠心病 介入治疗重在管理
2012-04-20 王丽 医师报
导语：糖尿病与心血管病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP-ATP Ⅲ）指出：糖尿病是冠心病的等危症。2007年，美国心脏病学院甚至发出了“糖尿病就是心血管病”的呼声。提高对糖尿病患者冠状动脉病变和介入治疗的认识，以及加强经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对血糖等危险因素的管理，对
导语：糖尿病与心血管病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP-ATP Ⅲ）指出：糖尿病是冠心病的等危症。2007年，美国心脏病学院甚至发出了“糖尿病就是心血管病”的呼声。提高对糖尿病患者冠状动脉病变和介入治疗的认识，以及加强经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对血糖等危险因素的管理，对于最大程度地改善患者的预后具有重要意义。
同济大学附属上海东方医院 刘学波
介入治疗：注重患者和病变特点
病变特点及形成机制
冠心病的主要病变在较大的冠状动脉，而糖尿病的主要病变在心肌和微血管，二者并存时病变更加广泛与严重。冠心病合并糖尿病的患者冠状动脉受累的支数多，且每支冠脉以弥漫性病变为主；小血管病变多，且冠脉远端闭塞率较高；左主干及右冠开口容易受累；侧支循环较差。糖尿病患者糖代谢紊乱，血糖可与体内蛋白结合，形成糖基化终末产物，它与其特异性的受体结合后，通过改变细胞内信号转导、诱导炎性反应、增强氧化应激等作用，引起脂代谢和冠脉内皮细胞功能紊乱、细胞外基质增生和平滑肌细胞增殖。此外，高血糖还可直接损伤冠脉内皮，血小板在受损内皮上粘附、聚集。上述机制导致了冠脉粥样硬化的发生、发展。
糖尿病患者介入治疗特点
尽管糖尿病患者冠脉血运重建的方式目前尚有争议，但随着药物洗脱支架的广泛使用，支架内再狭窄率、晚期管腔丢失率大大减少，糖尿病患者PCI术后的远期预后明显改善。此外，PCI术与冠状动脉旁路移植术（CABG）相比，具有创伤小、恢复快、可重复、易接受等优势。
CARDia是迄今为止最大的在有症状的多支血管病变糖尿病人群对比CABG与PCI效果的随机临床试验，结果发表于2010年《美国心脏病学杂志》。1年随访结果表明，CABG与PCI组主要终点差异无统计学意义（10.5% vs. 13.0%, P＝0.39），全因死亡率分别为3.2%和3.2%，PCI组次要终点显著高于CABG组（19.3% vs. 11.3% P＝0.016）。该研究表明，PCI可作为糖尿病合并冠脉多支病变患者另一安全选择，这颠覆了以往关于CABG是多支病变合并糖尿病患者首选血运重建策略的观点。
SYNTAX研究3年随访结果于2010年第24届欧洲心胸外科学会（EACTS）年会上公布，结果显示，对于糖尿病合并冠心病的患者，CABG组3年再次血运重建发生率低于PCI组（12.9% vs. 28.0%，P<0.0001），3年主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率也低（22.9% vs. 37.0%，P=0.002）。
需要强调，临床应提倡根据患者和病变的特点选择适宜支架植入的方式。对于不能耐受长期双联抗血小板治疗的患者建议植入金属裸支架；左主干病变患者应考虑植入金属裸支架；对于多支复杂病变的高龄患者，PCI主要处理与症状相关的罪犯血管，不应苛求完全再血运化，力求提高手术成功率，减少Ｘ线曝光时间，减少造影剂的剂量，避免损伤肾功能。
需要强调，临床应提倡根据患者和病变的特点选择适宜支架植入的方式。对于不能耐受长期双联抗血小板治疗的患者建议植入金属裸支架；左主干病变患者应考虑植入金属裸支架；对于多支复杂病变的高龄患者，PCI主要处理与症状相关的罪犯血管，不应苛求完全再血运化，力求提高手术成功率，减少Ｘ线曝光时间，减少造影剂的剂量，避免损伤肾功能。
加强糖尿病患者PCI术后的院内和院外管理，采取平稳降糖、综合防控多重危险因素的管理策略，是心血管医生与内分泌医生共同的使命。
介入术后管理：多管齐下
PCI术后血糖管理
UKPDS研究表明：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%患者的各种微血管事件发生率减少25%，因此PCI术后血糖达标十分重要。但是，2008年以来，相继公布了3项具有重要影响的强化降糖治疗试验，即ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究结果均表明，接受强化降糖治疗的患者不仅未显示出大血管获益，其不良反应事件反而有所增加。已经确诊糖尿病的患者，可能多数已经发生亚临床型或临床型心血管靶器官损害，高血糖固然有害, 但每一次严重低血糖事件均可能为患者带来致命性的影响，这可能是这些研究中受试者未出现明显大血管获益的重要机制。
根据上述研究的结果，美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（AACE/ADA） 于2009年联合发表了住院患者的血糖控制共识，共识中特别推荐：危重患者如果进行胰岛素治疗，血糖应维持在7.8～10.0 mmol/L，同时必须对血糖进行严密监测，避免发生低血糖。由于目前尚无住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照研究的报道，共识建议，在能安全达标的前提下，餐前血糖应＜7.8 mmol/L，且随机血糖＜10.0 mmol/L。对于接受PCI 治疗的患者可以参考上述指南。
由此认为，对于糖尿病非危重患者而言，PCI术后应尽量使血糖达标，但对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期寿命较短以及并存多种疾病的患者，慎重HbA1c<7.0%目标值，应采取相对宽松的降糖治疗策略，并根据其整体危险水平确定个体化的血糖目标值。
多重危险因素管理
糖尿病患者常常并存多种心血管危险因素，它们对心血管系统的危害具有叠加效应。在合理控制血糖的同时，积极干预其他危险因素才能改善患者的预后。
积极改善生活方式 主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、控制体重、戒烟、改善睡眠呼吸暂停综合征、平衡心态等。
严格控制血压 对于糖尿病患者而言，降压治疗与降糖治疗同样重要，甚至有研究显示积极有效的降压治疗所带来的大血管获益比严格的血糖控制更为显著。对于PCI术后糖尿病患者，应努力将其血压控制在130/80 mmHg 以下。由于血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对糖代谢可能具有有益的作用，可首先考虑用应于糖尿病患者。
力争血脂达标 血脂异常是糖尿病和冠心病患者最常伴随的代谢紊乱，并可显著增加心血管终点事件发生风险。对于LDL-C＞2.6 mmol/ L的糖尿病PCI术后患者，应当使用他汀类药物使LDL-C降至 ＜1.8 mmol/ L；对于使用了他汀类药物的患者，如果LDL-C已达标且TG＞2.3 mmol/ L或HDL-C＜0.91 mmol/ L，可以考虑联合应用贝特类或烟酸类药物。
结语
与非糖尿病患者相比，糖尿病合并冠心病患者的动脉粥样硬化病变更为严重，预后更差。在选择血运重建策略时，至少应该考虑以下三个因素：首先，缺血的程度；其次，冠脉病变的严重程度，是否多支血管病变？越来越多的专家建议使用SYNTAX评分系统判断冠脉病变的严重性；最后，能否理想地控制所有的危险因素从而达到最优化药物治疗。
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