年轻男性血清β-HCG异常增高,元凶竟是它

原发性纵隔卵黄囊瘤(primary mediastinal yolk sactumor，PMEST）,又称纵隔内胚窦瘤(endodermalsinus tumour),是由卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞肿瘤,好发于儿童及青年,多数位于前纵隔。内胚窦瘤本来就属于少见肿瘤,原发于纵隔的内胚窦瘤更加少见,仅占纵隔原发性肿瘤的1%,且好发于男性,女性罕见,因此大多医生认识不足。

某天,正在检查各项生化电发光结果的同事发出了一声“咦”的声音,我们过来一查看,原来是一份血清标本的HCG值达到了1052,关键这名患者是男性。

这份结果是否真实可信?是否有弄错标本?仪器是没有任何问题的,做过的每日室内质控以及其他患者标本,都很正常。

HCG即人绒毛膜促性腺激素,主要由胎盘组织分泌并释放入血,增高常见于:1.早孕:女性怀孕后,不论宫内孕还是宫外孕,血清中hcg含量都会升高。2.肿瘤:绒毛膜上皮癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、生殖细胞肿瘤等疾病的肿瘤组织可分泌大量hcg。3.内分泌疾病:患有甲亢、脑垂体等疾病,hcg值会有所升高。

我们查询了患者的就诊信息:患者许某某,男,26岁。因近两周来咳嗽,咳痰,痰中带有血丝,来我院就诊,入住心胸外科。

再查看患者其他检查结果:

患者生化检查结果

患者血常规检查结果

患者的血气分析结果

患者肿瘤标志物检查结果

从以上结果我们可以看到,患者的生化及血常规结果无太多的特异性改变,但有几项肿瘤标志物有轻度增高,也无明显特异性。我们再看看患者随后出来的AFP结果

患者AFP结果高达1000,AFP又叫做甲胎蛋白,是一种糖蛋白,增高见于原发性肝癌、慢性活动性肝炎急性发作期、睾丸癌、恶性畸胎瘤、卵巢肿瘤、胃癌、肺癌、肠癌等,另外妊娠期妇女AFP也会升高,这是因为AFP由新生的幼稚肝细胞分泌,而胎儿的肝细胞并没有分化完全,分泌的AFP量比较大,通过脐带血进入母亲的血液中,引起母体AFP升高。像此例患者HCG和AFP同时增高,临床上可能性比较大的就是内胚窦瘤了。我们来看看患者的胸部CT结果:

胸部CT结果可见患者的右侧胸腔,紧贴纵隔旁的不规则囊实性肿块,密度不均匀,增强后不均匀强化,实性部分轻度至中度强化,坏死区及囊变区无明显强化。占位性病变性质待定,侵袭性胸腺瘤?纵隔型肺癌?孤立性纤维瘤?肉瘤?其他?

但从肿瘤标志物结果来看,HCG及AFP异常增高,提示内胚窦瘤可能性大。

我们来看看患者的既往史:既往体健。无高血压,糖尿病,冠心病,无肝炎、结核等等传染病史,无外伤输血手术史,无青霉素等过敏史,预防接种按国家计划执行。

入院查体:T 36.5℃,P 20次/分,R 100次/分,BP 140/70mmHg。气管偏向左侧,颈静脉充盈。胸廓对称,呼吸节律规整。呼吸运动平顺,语颤右侧增强,未及胸膜摩擦感。双肺叩诊音清音。双肺呼吸音清晰,未及明显干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外2.0cm。无震颤,无心包摩擦感。心界向两侧扩大明显。心率100次/分,律齐,未及病理性杂音,未及心包摩擦音。

介入科会诊后行纵膈穿刺术。术后患者病检回报提示:(纵膈)穿刺小组织考虑为恶性肿瘤,伴大量坏死,需免疫组化进一步明确诊断。病理诊断结果如下:(纵隔)穿刺细小组织镜下绝大部分为坏死组织,见极少许恶性组织学成分,形态学类似迷路状结构,结合临床,发病部位、发病部位及临床检验(血清AFP及HCG显著升高),考虑为生殖细胞来源的恶性肿瘤,支持卵黄囊瘤或含卵黄囊瘤成分的混合性生殖细胞恶性肿瘤。

镜下迷路样疏松空网状结构

患者穿刺后在心胸外科继续治疗,检查:血气分析提示低氧血症,凝血常规及血浆D二聚体基本正常;脑钠肽NT-proBNP,1891pg/ml;电解质常规测定+肝肾功能:钠[NA],132.1mmol/L,氯[CL],94.2mmol/L,白蛋白[ALB],33.3g/L,血清钙[OCA],2.17mmol/L,血常规:白细胞计数[WBC],14.34*10^9/L,血小板[PLT],601.0*10^9/L,嗜中性粒细胞[NE%],82.8%,嗜中性粒细胞[NEU],11.88*10^9/L。

患者的免疫组化结果如下

IHC:AFP(-);CD117(-);CD30(-);CD5(-);CEA(-);CK7(-);CK-pan(+);EMA(-);Inhibin(-);Ki-67(40%+);P63(-);PLAP(-)。

结合术后病理及免疫组化结果,符合卵黄囊瘤。

这是患者治疗期间的痰培养结果

患者进一步完善胸部CT,病理免疫组化检查后,因暂无手术治疗指征,先予以全身化疗。免疫组化结果出来后,符合内胚窦瘤诊断。因放疗欠敏感,继续化疗,同时予以中药抗肿瘤、提升免疫、规范化止痛、抗感染、止咳化痰、纠正电解质紊乱等治疗,整个化疗过程顺利。

案例分析

前纵隔恶性肿瘤主要有恶性胸腺癌、淋巴瘤、肺癌等,纵隔恶性生殖细胞瘤(PMMGC)相对少见。从报道的PMMGC病例数量来看,该病发病率较低,从临床表现来看,PMMGCT起病隐匿,早期可无明显症状,随着病程发展可逐渐出现胸痛、呼吸困难、咳嗽及上腔静脉压迫 综合征等。

因此,Rivera等^[7]制定了 PMMGCT 的诊疗流程。结合青年男性、前纵隔巨大肿物,血清肿瘤标志物明显升高(β-HCG>5 000 U,AFP>1 000U),即可临床诊断纵隔非精原细胞瘤,此时无须活检明确病理,即可给予铂类联合治疗。这些都提示了血清AFP 在卵黄囊瘤诊断、治疗和疗效的评判中具有重要价值。

参考文献

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