患者病程简述
基本情况：62岁男性患者，于2023年7月3日入院治疗。
主诉：白细胞减少11年，双膝关节疼痛7年，泡沫尿6年。
现病史：2012年3月患者因左耳垂处皮肤破损后出现发热，体温最高达39℃，不伴寒战、咳嗽、咳痰，皮损处无溢脓、红肿，在当地医院输“头孢拉定”10余天，体温降至正常，后出现全身泛发性皮疹，累及颜面、颈部、躯干、四肢，呈红色斑片状，轻度瘙痒和疼痛，日晒后加重，颜面部皮疹以双侧颧部为著，跨鼻梁，不累及鼻唇沟。就诊于青岛市市立医院，查“血常规示白细胞2.30×10*9/L；抗nRNP抗体（+++），抗Sm抗体（+++），抗SSA抗体（+++），抗Ro-52抗体（++），抗核糖体P蛋白抗体（+）”，诊断为“系统性红斑狼疮”，就诊于我院，化验示：抗核抗体1:640均质型，抗U1-nRNP/Sm抗体（+），抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），抗Ro-52抗体（+），抗核糖体P蛋白抗体（+），周边型P-ANCA（+）1:40，抗ds-DNA（+）1:10，抗U1-snRNP抗体（+），确诊系统性红斑狼疮伴血液系统受累和皮肤受累，给予免疫抑制剂、激素及对症支持治疗，上述症状好转后出院。2016年5月患者因双膝关节疼痛2月余，就诊于我科，化验提示：结核抗体（-）；抗ENAs：抗核抗体（+）1:100均质型、抗SSA/Ro60（＋）、抗SSA/Ro52（+），狼疮组合、pANCA+cANCA、MPO+PR3均阴性，诊断为系统性红斑狼疮伴血液系统受累和皮肤受累，给予免疫抑制剂、激素、补钙等治疗，上述症状好转后出院。2017年患者因面部蝶形红斑、泡沫尿、头痛就诊于青岛市市立医院，自述尿蛋白3+，诊断为狼疮肾炎、肾性高血压，给予“泼尼松片、硫酸羟氯喹0.2 g bid，复方环磷酰胺100 mg qd”等治疗，院外规律复诊，激素逐渐递减至10 mg qd，1年前暂停使用环磷酰胺、缬沙坦，目前规律口服醋酸泼尼松片10 mg/d晨服，硫酸羟氯喹片200 mg bid，14天前患者自觉双膝关节疼痛加重，活动后加重，今为求进一步诊治就诊于我科。病程中无口腔溃疡；无口干、眼干、牙齿片状脱落；无足跟痛、双侧腹股沟区疼痛；无四肢对称性肌痛、肌无力。患者自发病以来，患者精神食欲好，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史6年，血压最高130-140/80-90 mmHg，既往口服缬沙坦（具体剂量不详），遵医嘱停药1年余，自述血压控制尚可。
家族史：无。
体格检查：口腔内未见血泡，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心肺未见阳性体征，腹部无压痛，肝脾肋下未触及，双膝关节肿胀、压痛（+），双下肢无水肿。
实验室检查：尿常规、24小时尿蛋白定量、便常规、便潜血、甲功、凝血系列、传染病系列、血脂、心肌酶、电解质、8点皮质醇未见明显异常。血沉、CRP、RF（5.72 IU/ml）正常。
血常规示红细胞计数为4.16×10*9/L，红细胞比容0.393 L/L；肝肾功检查示总蛋白59.6 g/L，白蛋白37.9 g/L，总胆红素28.1 μmol/L，直接胆红素6.3 μmol/L，尿酸489 μmol/L；ANCA（-）；RAs/抗ENAs无异常；狼疮检测9项、狼疮抗凝物检测无异常；免疫球蛋白M 0.31 g/L、补体C3 0.69 g/L，补体C4 0.04 g/L；白介素-6 8.93 pg/mL，干扰素-α 9.08 pg/mL；淋巴细胞亚群检查结果见下表：
辅助检查：胸部CT示双肺胸膜下轻度间质性改变；右侧第5肋肋骨陈旧骨折；扫描所及肝多发小脓肿。
头颅MRI+DWI示双侧额叶皮层下及侧脑室旁缺血灶。
双肾及血管彩色多普勒超声示双肾及动静脉未见异常；腹部多普勒超声示脂肪肝（轻-中度），肝多发囊肿；骨盆正位X线片未见骨盆骨质明显异常；双手、双膝正侧位X线片示双手骨质轻度退行性改变，双膝关节退行性骨关节炎、左侧稍著。
诊断及鉴别诊断：
初步诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 血液系统受累 骨关节炎 肝囊肿 腰椎间盘突出
出院诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 双膝骨关节炎 脂肪肝（轻中度） 肝多发囊肿
鉴别诊断：干燥综合征 ANCA相关性血管炎
治疗：
原治疗方案：醋酸泼尼松片10 mg qd；硫酸羟氯喹片200 mg bid
当前治疗方案：醋酸泼尼松片7.5 mg qd；硫酸羟氯喹片200 mg bid；来氟米特片10 mg qd
随访与转归：继续规律随诊。
病例总结
系统性红斑狼疮（SLE）以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡1。临床中，SLE可累及肾脏、神经系统和血液系统等多个器官/系统，严重影响患者预后。因而，降低器官损害被作为SLE的治疗原则之一1。本病例中，SLE已累及肾脏和血液系统，出现狼疮肾炎和血液系统病变。
羟氯喹是SLE的基础用药。SLE患者长期服用羟氯喹不仅可以降低疾病活动度、降低器官损害和血栓发生风险，还可以改善血脂情况，并提高生存率。因此，我国指南明确建议，对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）1。羟氯喹在SLE领域积累大量的临床试验数据，具有明确的多重获益和安全性优势。就降低器官损害而言，LUMINA研究显示2，在518例病程≤5年的SLE患者中，羟氯喹可降低32%-45%的器官损害风险（图1）。
研究分为接受羟氯喹和不接受羟氯喹治疗组，两组患者同时接受糖皮质激素和/或硫唑嘌呤和/或环磷酰胺治疗。倾向性评分矫正后进行Cox风险比例模型分析。
图1 新发系统损害情况对比
同时，羟氯喹可降低SLE确诊3年后器官损害发生率。一项研究全面系统回顾1982年至2007年间Medline和Embase数据库的文献，纳入1970-2009年间确诊1年内的SLE患者3，对481例接受3年以上随访的SLE患者进行深入分析发现，羟氯喹治疗与SLE确诊后3年的器官损害风险降低显著相关（表1）。
表1 多变量分析SLE系统损害风险因素
本病例患者确诊SLE多年后伴发狼疮肾炎。肾脏是SLE最常累及的器官，40％-60％的SLE患者起病初即有狼疮肾炎4。依据我国指南，羟氯喹亦是治疗狼疮肾炎的基础用药之一，具有免疫调节和抑制肾脏损伤进展的作用，能预防SLE患者肾损害的发生，预防LN复发，延缓肾脏损害的进展并减少终末期肾脏病的发生4。
此外，羟氯喹安全性良好。纵向观察性研究5，羟氯喹等抗疟药长期治疗可减少SLE患者器官损害，减少糖皮质激素的使用，并且不增加眼毒性（表2）。
表2 SLE诊断后5年的临床结局
根据抗疟药的使用分为三组：5年内抗疟药使用时间＞60%（A组），5年内抗疟药使用时间＜60%（B组），未使用抗疟药（C组），比较5年后的患者结局。
SDI：系统性红斑狼疮国际临床协作组损伤指数；LDA：低疾病活动度；SLEDAI-2K：SLE疾病活动度指数2000；GCS：糖皮质激素；AM：抗疟药，包括CQ和HCQ，超6成使用羟氯喹
SLE患者常常伴发器官损害。在众多研究证据的支撑下，羟氯喹作为SLE的基础用药，在控制疾病进展和预防器官损害等多个方面具有不可替代的价值。期望能开展更多研究“深挖”羟氯喹的潜力，助其在风湿免疫领域发挥更大作用。
参考文献：
1. 中华医学会风湿病学分会. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.
2. Fessler BJ, et al. Arthritis Rheum. 2005 May;52(5):1473-80.
3. Akhavan PS, et al. J Rheumatol. 2013 Jun;40(6):831-41.
4. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.
5. Pakchotanon R, et al. J Rheumatol. 2018 Jan;45(1):90-94.
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