深度剖析一例新辅助治疗方案联合手术治疗食管癌的临床疗效

食管癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，在我国，食管癌的发病率和死亡率分别占全部肿瘤的第6位和第4位ⁱ。食管癌患者的3年生存率仅为20%-25%，对患者的生命健康造成极大的威胁。研究显示，由于食管解剖位置特殊，早期食管癌无明显症状，而进展期食管癌大部分预后不佳。手术是食管癌的首选治疗方式，但对于进展期，单纯手术肿瘤完全切除（R0）率在30%-50%之间ⁱⁱⁱ，病灶难以彻底清除，复发率高是手术治疗的难点所在ⁱⁱ。

如何降低术后复发率、提高远期生存率是食管癌治疗的重点。据研究显示，术前新辅助化疗联合手术可进一步改善食管癌患者的预后，提高生存率。近年来，免疫联合化疗已经成为晚期食管癌一线治疗标准，多项局部晚期食管癌III期免疫联合放疗研究正在进行中。研究结果显示，新辅助免疫联合化疗后行食管癌切除术具有良好的有效性和安全性，且患者有较高的病理完全缓解（pCR）率和R0切除率^iv。本文将分享一例斯鲁利单抗联合化疗用于进展期食管癌患者术前新辅助治疗的真实临床病例，供广大同道参考。

病例介绍

一、 基本情况

基本信息：患者男性，59岁；体重57.5kg、身高167cm。

主诉：进行性吞咽困难10天余。

既往史：无特殊，无吸烟、饮酒史。

二、 入院相关检查

2023-01-11胸部CT平扫+增强示：

食管胸中下段管壁增厚，局部呈软组织块影，大小约2.7cmX5.2cmX3.3cm，增强见强化，相应管腔变窄，周围脂肪间隙模糊，纵隔及双侧锁骨下区见多发淋巴结影，增强强化不均匀，大者直径约1.5cm。

颅脑+上腹部CT：未见转移。

三、 临床诊断

胃镜病理示：

1. 诊断：食管CA伴不完全梗阻

2. 病理：食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌）

胃镜病理诊断图

影像学资料示：临床诊断为食管恶性肿瘤（cT3NxM0）

影像学诊断图

四、 治疗经过

新辅助化疗联合免疫治疗

术前给予白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂100mg+斯鲁利单抗300mg的新辅助治疗方案。（下图为新辅助治疗前后对比）

新辅助治疗后第三次入院讨论：食管胸中下段管壁增厚，局部呈软组织块影，较前缩小，患者手术意愿强烈。

术前准备：心脏彩超+左心功能测定：未见明显异常。

肺功能：轻度限制性通气功能障碍。

浅表彩超：双侧锁骨上淋巴结未见明显肿大。

手术治疗

2023.03.17行“颈胸腹三切口全食管切除术（食管癌根治术）+胸内食管-胃颈部吻合术+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术+腹腔淋巴结清扫术”。

探查病变部位情况:经右第4、6、6、8四个肋间小切口约1cm进胸，二氧化碳气体人工气胸。胸腔镜探查见中下段食管见一肿物，大小约2.5*1.5*1.0cm，质稍硬，侵及全层，与食管中下段周围组织黏连紧密，食管旁、隆突下、左、右喉返神经旁，右锁骨上、下见多个淋巴结肿大，约黄豆至花生大，质硬。术中诊断:食管恶性肿瘤 。胸腔镜下于食管中段开始向上游离直至颈部食管处，向下游离至膈肌食管裂孔处，游离食管时清扫食管旁、隆突下、右喉返神经旁淋巴结。清扫淋巴结时同时探查双侧喉返神经。检查胸腔无明显出血后，于右胸腋中线第6肋间安置胸引流管一条。将病人改平卧位，头偏右侧，左肩部稍垫高，双下肢展开。取上腹部正中切口长约15cm，探查见膈面光整，肝胃胰脾、大小肠，大小网膜、盆腔无肿块，无腹水，贲门旁、胃左动脉旁等见多个淋巴结肿大，约黄豆至花生大，质硬。

探查进腹后分别游离、切断、结扎大网膜、胃短血管、膈胃韧带、胃网膜左血管等，保留胃网膜右血管弓。打开小网膜孔，游离、切断、结扎、缝扎胃左血管，保留胃右血管弓。腹腔淋巴结清扫。沿食管裂孔将切断的胃拖拉至腹腔，用6个EndoGIA制作管状胃并用丝线加固。颈部经左胸锁乳突肌前缘做长5cm斜切口，逐层切开，分离左颈前肌肉，分离显露颈部食管，部分组织与颈外静脉粘连紧密，普理灵缝合修补，用电刀离断食管，远端食管用长带子固定。将远端食管经食管床送入腹腔，剪断固定于食管断端的长条带，并固定于管状胃顶端，返管状胃于腹中。用长条带牵引，将管状胃经食管裂孔、食管床提至颈部与近端食管吻合，食管残端置入吻合器中心杠，经管状胃置入吻合器机身，行食管胃底器械吻合术，1号丝线间断缝合食管胃吻合口浆肌层4针，吻合满意，1个EndoGIA闭合并切除胃残端。1号丝线间断缝合浆肌层。留置胃管至胸腔胃，留置鼻肠管到空肠。查颈部及腹腔无活动性出血，用可吸收止血纱1962覆盖。颈部、纵隔留置引流管，逐层缝合颈部及腹部切口。

患者情况：手术顺利，麻醉平稳，术中出血约200ml，输液1500ml，未输血。

术后病理情况

1. 食管及肿物切除标本：送检食管及部分胃组织切除标本，大体见一蕈伞型肿物，大小2.5*1.3*1.0cm，镜下为中分化鳞状细胞癌，侵及肌层，间质纤维组织增生，伴多量淋巴细胞浸润，符合化疗后少部分退缩改变（TRG分级2级：<50%癌残留，Becker系统）。
    （上切端）未见癌累及。
    （下切端）未见癌累及。

食管及肿物切除标本

2. 各组淋巴结：中段食管旁LN（0/5）、下段食管旁LN（0/2）、胃左LN（0/12）、贲门旁LN（0/2）、左喉返神经起始部（0/12）、左喉返神经旁LN（0/12）、右喉返神经旁LN（0/4）、隆突下LN（0/4）、右锁骨上LN（0/2）、食管周围淋巴结(0/2)、胃周淋巴结（0/7）未见转移癌。

淋巴结示意图

3. 术后诊断：食管恶性肿瘤（中分化鳞状细胞癌，yPT2N0M0 ,I期）。

4. 术后维持治疗：新辅助化疗联合免疫治疗（白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂100mg+斯鲁利单抗300mg）

五、 病例小结

该病例为鳞状细胞癌cT3NxM0患者，接受新辅助化疗联合免疫治疗方案（白蛋白紫杉醇、奈达铂、斯鲁利单抗）后食管肿块缩小，随后患者表达强烈手术意愿。手术为全食管切除术+胸内食管-胃颈部吻合术，手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后病理显示肿块为中分化鳞状细胞癌，化疗后部分退缩（TRG分级2级）。淋巴结未见癌转移。患者术后康复良好，无明显并发症。

讨论

既往研究表明，由于食管解剖位置特殊，多数食管癌患者确诊时病情已处于中晚期，且多数发生转移。因此，术前综合治疗对改善食管癌患者的预后至关重要，有学者提出，术前新辅助化疗可降低肿瘤活性，抑制肿瘤生长与转移，进而提高患者的术后生存率，改善预后ⁱⁱ。

免疫检查点抑制剂（ICIs）的诞生开启了食管癌治疗的新纪元。随着相关研究的增加，已发现通过在癌细胞表面过表达程序性死亡配体-1（PD－L1) 或通过诱导宿主免疫细胞上的PD-L1表达，肿瘤细胞利用程序性死亡受体-1（PD-1) /PD-L1 途径进行增殖。因此PD－1抑制剂通过靶向 PD-1 / PD－L1，使得 T 淋巴细胞恢复其功能，激活抗原杀灭肿瘤细胞。

免疫治疗联合新辅助化疗已被证实具有协同效应，根据ASTRUM-007研究^vi，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗在晚期食管癌患者中，可显著延长总生存期和无进展生存期，且安全性良好，是食管癌患者的安心之选。综合来看，本案例通过新辅助化疗联合免疫治疗+手术的方案取得了令人满意的疗效，为进一步的康复和生存提供了良好基础。

专家点评

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率较高，给患者的生命健康带来了严重影响。食管癌的发生原因多样，包括食管壁长期受酸、碱、热食的刺激、年龄较大、吸烟饮酒等不良习惯，这些因素都增加了患病风险。近年来，医学界对食管癌发病机制的深度研究以及医疗技术的发展，使得食管癌的治疗方式也在不断创新。其中，新辅助免疫疗法作为一种新颖的治疗手段，已经引起了广泛关注。免疫疗法在癌症治疗领域已经发挥了重要作用，特别是在局部晚期可切除食管鳞癌中展现出了优秀的疗效。新辅助免疫疗法通过利用免疫检查点抑制剂，如PD-1治疗等，可以提高患者的免疫系统功能，进而提高疗效。此外，还可以降低食管癌复发风险，延长患者的生存时间。

在ASTRUM-007研究中，斯鲁利单抗展示出了优异的疗效和安全性能，中国国家药品监督管理局（NMPA）于2023年9月22日批准了斯鲁利单抗与顺铂+5-氟尿嘧啶联合治疗一线局部晚期/复发或转移性食管鳞状细胞癌，为食管癌患者提供了新的治疗选择。同样，《CSCO食管癌诊疗指南（2023年版）》将斯鲁利单抗与顺铂+5-氟尿嘧啶联合治疗列为ESCC的I级推荐（优选，1A类）治疗方法。免疫疗法已经成为ESCC治疗的新标准，那么它能否为ESCC患者带来生存获益呢？已有研究数据显示，ESCC患者接受标准治疗的平均生存时间仅为20个月。因此，如何使ESCC患者获得更长生存时间成为当前的研究重点。

帕博利珠单抗联合紫杉醇和顺铂新辅助治疗局部晚期可切除食管鳞癌的KEYSTONE-001研究，是由天津肿瘤医院的姜宏景教授领衔的一项单臂、开放标签、前瞻性、II期临床试验，旨在评估疗效和安全性。在已经手术的29例患者中，有41.4%的患者获得了病理完全缓解，局控率达72.4%，且R0切除率达到了100%。该研究揭示了免疫治疗敏感人群的生物学特征，为我国相关领域打开了新的治疗之路。

免疫检查点抑制剂，如PD-1治疗，在临床上也取得了令人瞩目的疗效。然而，PD-1治疗可能会产生皮肤毒性、胃肠道不适、骨髓抑制、肝损伤及免疫相关性肺炎等副作用，因此需要慎重评估和监测，患者需要严格遵循医嘱用药。

综上所述，尽管食管癌新辅助免疫疗法有着广阔的应用前景和优秀的治疗效果，仍需要更多的临床研究和验证。对于患者来说，尽早治疗、积极配合医生，以及保持良好的生活习惯，对于改善治疗效果及预后至关重要。

点评专家

赖繁彩

福建医科大学附属第一医院

医学博士，主任医师，博士导师，福建医科大学附属第一医院胸外科党支部书记，行政副主任，福建医科大学附属第一医院肺癌诊疗中心主任。兼任福州市台江区政协委员、中国抗癌协会肺结节专委会常委、中国抗癌协会纵赖繁彩隔肿瘤专委会委员、海峡两岸医药卫生交流主任医师协会胸外科分会委员、福建省医学会胸心外科分会副主委、福建省中西医结合学会胸外科分会副主委、福建省医师协会胸部肿瘤研究者学组副组长等。

专家简介

林剑波

福建医科大学附属第一医院

副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师，福建省中西医学会胸外科分会第二届委员会肺癌外科学组委员，福建省医学会胸外科分会第一届青年委员会委员，中国肿瘤防治联盟福建省肿瘤防治联盟第一届食管癌专业委员会委员，福建省海峡医药卫生交流协会胸部肿瘤分会理事 SURG ENDOSC杂志审稿人。

参考文献：

ⁱ 冉兴强,施贵冬,李洋云等. 免疫检查点抑制剂在食管癌新辅助治疗中的研究进展 [J/OL]. 中国胸心血管外科临床杂志, 1-10[2023-12-04] http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1492.R.20230104.1223.003.html.

ⁱⁱ 何金龙,王保收,朱岩. 新辅助化疗联合手术治疗食管癌的临床疗效及对患者预后的影响[J]. 癌症进展,2022,20(16):1687-1689.

ⁱⁱⁱ 张云波,李敬,于会明,等. 食管癌新辅助放化疗与新辅助化疗对比Meta分析[J]. 中华转移性肿瘤杂志,2023,06(2):128-133.

^iv 徐嫚嫚,孙晶晶,陆方晓. 局部晚期食管癌新辅助化疗联合免疫治疗后病理完全应答的影响因素分析[J]. 现代实用医学,2022,34(2):154-157.

^v 高鑫,李庆新,胡尕伟. 局部晚期食管癌新辅助治疗策略的研究进展 [J]. 现代肿瘤医学, 2023, 31 (21): 4083-4088.

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