阴道残端裂开的治疗策略探讨

2020-03-23 周丽丽 肖静 现代妇产科进展

阴道残端裂开是子宫切除术后罕见的并发症,其发病率 为0.14%~0.31%,多发生于术后2~7 个月[1-2]。主要诱因为 术后过早性生活、化疗、术后近期的经阴道超声检查、营养状 态差等

阴道残端裂开是子宫切除术后罕见的并发症,其发病率 为0.14%~0.31%,多发生于术后2~7 个月[1-2]。主要诱因为 术后过早性生活、化疗、术后近期的经阴道超声检查、营养状 态差等[3]。目前未提出较明确的手术缝合及术后后续治疗 方案。现针对我院收治的 3 例阴道残端裂开病例,探讨该病 的治疗策略。

1 病例简介

病例 1, 40 岁,女, 2014 年 3 月 25 日因宫颈鳞状细胞癌 行腹腔镜根治性子宫切除术+双输卵管切除术+双侧卵巢悬 吊+双侧盆腔淋巴结清扫。2014 年 5 月 23 日完成术后 3 疗 程紫杉醇+顺铂的化疗,术后一直无性生活。2014 年 12 月 19 日无明显诱因出现阴道残端裂开伴肠管脱出于阴道口外 ( 图 1) 。妇检:肠管脱出于阴道口外,阴道残端裂开约 3cm。 查性激素符合绝经期改变: FSH 75.88IU/L, LH 35.41IU/L,雌 二醇 57.58pmol/L。术前予口服补佳乐( 1mg, 1 次/d) 及红霉 素每天涂抹阴道,治疗 2 周后行阴道残端修补术,术后恢复 良好。 病例 2, 46 岁,女, 2014 年 4 月 23 日因多发性子宫肌瘤 行腹式全子宫+双侧卵巢输卵管切除术,术后无性生活。 2015 年 5 月 18 日用力排便后出现腹痛伴肠管脱出阴道口 外。患者合并右乳癌伴肝、骨多发淋巴结转移,行右乳癌改 良根治术后病情进展,发病时正化疗,并出现化疗后四度骨 髓抑制。妇检:外阴见肠管脱出,阴道残端裂开约 2.5cm。入 院当天即行阴道残端修补术,术后恢复良好。 病例 3, 53 岁,女, 2018 年 5 月 14 日行因输卵管恶性肿 瘤行腹式全子宫切除+双卵巢输卵管切除+大网膜切除,术后 2018 年 5 月 21 日至 2018 年 9 月 15 日完成 6 疗程化疗。距 发病约 2 个月, 2018 年 11 月 21 日行经阴道妇科 B 超检查时 发生阴道残端裂开。妇检:阴道残端裂开长约2.5cm,可见腹 腔内肠管。查性激素符合绝经期改变: FSH 70.84 IU/L, LH 33.06IU/L,雌二醇 70.63pmol/L。入院当天即行阴道残端修 补术,术后予口服雌激素( 补佳乐 1mg, 1 次/d) 1 周及阴道涂 抹雌三醇乳膏 1 周,术后恢复良好。

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图 1 阴道残端裂开伴肠管脱出

2 讨 论

2.1 手术时机的选择 患者发生阴道残端裂开肠管脱出于 外阴时,应立刻用 0.9%生理盐水充分冲洗肠管,并检查肠管 有无损伤。若无损伤则徒手轻柔逐渐还纳肠管至腹腔,以免 造成二次损伤。还纳肠管至腹腔后,用盐水湿润的有尾纱布 进行阴道填塞,防止肠管再次脱出,纱布的尾端需在外阴固 定以避免纱布脱落至腹腔。用抗生素预防感染。若发生肠 管损伤,冲洗肠管后,应使用湿润的大面积有尾纱布包裹保 护,并尽快行急诊手术修补。 本文 3 例患者均未发生肠管损伤和继发性感染,其中 1 例在阴道残端裂开后,口服雌激素及阴道涂抹红霉素后,再 填塞阴纱,配合静滴抗生素预防感染治疗 2 周,待阴道黏膜 环境改善后择期手术缝合。另 2 例于阴道残端裂开当天行 急诊手术修补,术后使用抗生素预防感染。急诊手术缝合可 缩短住院时间,减少抗生素的使用时间,降低盆腹腔继发感 染的风险,更值得临床推荐应用。但急诊手术面临的难题 是,阴道黏膜在没有经过雌激素治疗的状态下菲薄难以愈 合,术后雌激素的补充治疗是否可弥补这一不足,有待进一 步探讨。

2.2 手术方式 为达到会阴充分松弛的要求,维持足够的 手术时间,宜选择硬膜外麻醉、腰硬联合麻或气管插管全麻 方式。缝合阴道残端前需注意: ( 1) 暴露术野,探查膀胱状 况,明确与阴道残端前壁的关系,必要时行美兰通液了解膀 胱有无损伤渗漏,若出现膀胱损伤,术中需一并修补。( 2) 若 阴道残端瘢痕组织血运不佳影响愈合,缝合前应先适度修 剪。手术方式主要有两种: ( 1) 术式 1: 离心分离单层缝合 法[4]:阴道残端边缘2~3mm 处作一环状切口,向外分离阴道黏膜约 2cm,用 1-0 或 2-0 可吸收线连续缝合阴道残端。( 2) 术式 2: 向心分离双层缝合法[4]( 亦称向心分离翻转缝合 法) :阴道残端外 2cm 处作一环状切口,向阴道残端中心分离 至残端边缘 2~3mm 处,向心分离后,将阴道黏膜分离面的近 端翻转缝合,也称包水饺法( 第一层缝合) ,缝合宜疏密适宜, 针距约0.5cm,距缝合切缘约0.5cm。阴道黏膜分离面的远端 再作第二层缝合进行加固。见图 2。

 

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图 2 手术方式

A、 B:暴露阴道残端后作向心分离; C:向心分离法; D、 E:翻转缝合法( 包水饺法)

比较两种缝合方式,向心分离双层缝合法( 术式 2) 更具 优势:术式 2 分离处的阴道黏膜避开了原手术切口的疤痕组 织,血运良好;且翻转缝合使缝合组织无张力,双层缝合加固 更有利于愈合,可最大程度减少术后阴道残端再次裂开的发 生。围手术期需应用抗生素预防感染; 术后一般留置尿管 2 ~5 天,需注意保持尿管通畅; 注意保持大便通畅,避免增加 腹压;术后 3~6 个月禁性生活、阴道检查及经阴道妇科 B 超 检查。病例 1 和 2 采用向心分离双层缝合法,病例 3 采用离 心分离单层缝合法,术后 3 例患者阴道残端均愈合良好。值 得一提的是,病例 3 缝合术后使用了阴纱压迫残端术口止 血,术后第一天出现明显的阴道排液,查阴道排液的肌酐无 异常,排除了膀胱阴道瘘的可能。取出阴纱后,患者的阴道 排液症状得到缓解。原因可能是由于放置阴纱后,局部压迫 导致阴道壁组织水肿,渗液增多,或导致阴道残端术口局部 张力增大,腹腔积液经阴道残端缝合口的小裂缝渗出。因 此,建议术中修补应彻底止血,术后阴道不宜放置纱布。 2.3 雌激素的应用 阴道残端裂开的主要诱因有化疗、低 雌激素状态、经阴道妇科超声检查及恶性肿瘤基础病史。雌 激素的补充应用可令患者获益。使用雌激素治疗前,应熟知 雌激素治疗的禁忌证[5-7]: 子宫内膜癌,子宫内膜间质肉瘤, 宫颈腺癌,乳腺恶性肿瘤,卵巢子宫内膜样癌,脑膜瘤,近 6 个月内活动性血栓栓塞性疾病,严重肝肾功能不全。病例 1 及病例 3 均无雌激素应用禁忌证,围手术期短时间内应用了 雌激素。有研究指出,阴道局部用药的安全性较全身用药更 理想[8],但对于阴道残端裂开的患者,雌激素制剂能否经直 肠给药吸收,值得临床探讨。 2.4 预防措施 ( 1) 避免过早及频繁性生活,一旦出现术后 阴道分泌物异常的情况,应及时就诊,术后按出院医嘱定期 复查。( 2) 子宫切除术后的患者,术后 3 个月禁止经阴道超 声检查。术后 3 个月以上患者接受经阴道超声检查前,应先 行妇科检查评估阴道断端愈合程度,对较紧张的患者进行适 当安抚以取得最大程度的配合。若阴道断端愈合欠佳或患 者无法配合检查,应改为经腹部超声检查。( 3) 若患者同时 存在化疗、使用抗血管生成的靶向药物、低雌激素状态、基础 营养状况差等高危因素,则应避免经阴道的超声检查及性生 活至术后6 个月、甚至 1 年。( 4) 控制高危因素:避免过早工 作,减少长期站立或直坐的时间; 化疗及营养状态差的患者 可嘱其高蛋白饮食,增强免疫力并积极纠正营养不良状态; 积极控制合并症,如严格控制血压、血糖,尽早纠正贫血等。

参考文献略。

原始出处:

周丽丽,肖静. 阴道残端裂开的治疗策略探讨[J],现代妇产科进展,2020,29(2)。