韩巨：急性缺血性脑卒中的介入机械再通治疗(医学综述)

卒中是世界范围内第三位的致死性疾病和第一位的致残性疾病，在中国其致死率和致残率已经均高居首位。由于脑卒中首先需要CT检查鉴别出血还是缺血，并且治疗的时间窗很短暂，因此其急性期的治疗仍面临挑战。

虽然溶栓药物t-PA已经证实是急性缺血性卒中唯一有效的治疗药物，无论对血管再通和临床症状均有明显疗效，但是其较低的再通率和极短暂的应用时间窗都远远不能满足临床需求。因此近年来血管内治疗如机械性开通等得到了快速的发展。

研究证明，尽早的血管再通和临床预后密切相关。血管再通后血流恢复，挽救半暗带内神经元，从而明显改善预后。虽然t-PA和尿激酶能实现血管再通，但是无论是静脉溶栓还是动脉溶栓，对于近端大血管闭塞效果仍很差，并且临床应用的时间窗很短，还有可能破坏血脑屏障导致脑出血等并发症，因此不能满足临床需求，目前主要适用于远端小血管闭塞的急性缺血性卒中患者。

近年来介入机械装置显示出了一定的优势，如球囊和支架成形以及用于取栓的MERCI，PENUMBRA,SOLITAIR AB/FR，尤其对于不适合药物溶栓、溶栓无效、超出溶栓时间窗、合并凝血障碍疾病、血栓质地较硬或有钙化者，但是对于血管迂曲者到位困难、夹层、穿支事件、栓子破碎栓塞远端血管是目前机械装置的不足之处。

介入机械再通装置的优点主要有：能快速开通闭塞的血管，不破坏血脑屏障，没有神经毒性等，但是对介入治疗医师的技术要求高，价格贵，出血风险增加等不利因素也限制了介入机械装置在血管再通治疗中的应用。

介入机械性开通治疗需要借助于介入器械装置将血栓破坏、粉碎，或者将血栓移除到血管外，达到开通闭塞的脑血管的目的。由于动静脉溶栓的临床效果不能令人满意，时间窗十分有限并且目前的溶栓药物都具有神经毒性作用，因此机械再通治疗发展很快，血管再通率大大提高。具体器材有:

1.微导丝和微导管：并非血管再通的专用器材，主要在早期应用较多，有时合并动脉溶栓治疗，主要利用微导丝和微导管通过血栓闭塞的部位，一是可以达到血管部分再通，而是可以将溶栓药物注射到血栓之内，增加溶栓治疗的效果，再就是为球囊或者支架成形提供通路。

2.球囊和支架成形：主要将血栓或者将粥样硬化斑块压到支架和血管壁之间，快速使血管再通，恢复血流灌注，有时候可以造成穿支闭塞或者夹层的风险。

3.MERCI装置：主要是头端成圆锥形排列的连续的圆圈装置，配合使用球囊导管和专用的微导管等。

4.PENUMBRA系统：这是继MERCI后专用于脑动脉血栓的一套抽吸装置。包括再灌注导管、分离器、血栓回收换和负压吸引器。

5.SOLITAIRE FR支架：专用于取栓的一种自膨胀支架，早期多OFF-LABEL使用SOLITAIRE AB（专用于颅内动脉瘤辅助栓塞），最大的特点是可回收。据报道可达到超过90％血管再通率，超过MERCI和PENUMBRA系统。

在实际临床工作中，对于不能快速开通的患者往往采取多种开通技术，如动静脉联合溶栓，合并应用机械取栓或者球囊成形、支架取栓甚至永久植入支架等手段。

作者：韩巨  山东大学附属千佛山医院