专家视点——二联降压疗法是否更佳？

病例

患者男性，56岁，因在一项戒烟临床试验入组体检时发现血压升高而前来就诊。20多年来从未就诊，患者自己没有察觉血压升高。无病史和用药史，有早发冠状动脉疾病家族史(其父亲和哥哥)。BMI为31 kg/m²，5次测量平均血压168/96 mmHg。你告诉患者其患有高血压并建议药物治疗。你的习惯方案是使用双氢克尿噻/氨苯蝶啶，但因全国药品短缺，近期没有该复方制剂可用。你已经为许多患者开具了2种不同药物处方，但该患者询问他是否一开始就必须服用2种药物。于是，你决定在有把握回答该问题之前，检索有关支持二联疗法的文献。

问题

高血压患者初始治疗，二联疗法血压控制长期效果是否优于单药治疗？

检索

访问PubMed页面，输入“高血压”和“联合药物治疗”，并限定范围为“随机对照试验”。

证据

“联合治疗作为新确诊高血压患者的初始治疗”(Am. Heart J. 2011;162:340-6)

• 设计：利用2002~2007年心血管研究网络(CVRN)高血压患者登记库资料进行队列研究。CVRN是由美国卫生研究院(NIH)资助的研究机构联合组织，包括明尼苏达州健康伙伴医疗机构(HealthPartners)、科罗拉多州凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)和北加州凯撒医疗集团的所有成年高血压患者。

• 受试者：登记库纳入的患者至少符合以下标准之一：连续2次测量收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP) ≥90 mmHg，或是在存在糖尿病(DM)或慢性肾病(CKD)的情况下，血压≥130/80 mmHg； 2次不同日期的高血压诊断代码记录；1次高血压诊断代码+1次抗高血压药处方；1次测量血压升高+1次高血压诊断代码记录。本研究纳入161,585例初始药物治疗的新确诊高血压患者。联合降压治疗定义为新发高血压患者应用2种抗高血压药物作为初始治疗。

•预后：12个月BP控制为主要观察指标，BP>140/90 mmHg(DM 或 CKD患者BP>130/80 mmHg)则认为BP未能控制，有12个月时 BP数据记录的受试者占77%。根据患者不同血压分期进行分析， 1期是指SBP为 140～159 mmHg 或DBP为 90～99 mmHg， 2期是指SBP为 160 mmHg或DBP为100 mmHg。

•结果：接受联合治疗的2期高血压患者多于1期高血压患者，接受2种药物治疗的患者比例由2002年的22%上升至2007年的45%。2种常用的联合用药共占联合治疗的90%：噻嗪类/保钾利尿剂占48%，噻嗪类/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)占41%。不常见的联合用药包括噻嗪类/β阻断剂(5%)、ACEI/β阻断剂(3%)、ACEI/袢利尿剂(0.54%)、噻嗪类/钙通道阻滞剂(CCB) (0.56%)、ACEI/CCB(0.17%)以及噻嗪类/血管紧张素受体阻断剂(ARB) (0.14%)。12个月时，应用2种药物(复方制剂或2种单药)作为初始治疗的患者血压控制几率高于单药治疗(OR:1.16，95%CI:1.12~1.20)，噻嗪类/ACEI治疗血压控制几率也优于单药治疗(OR:1.25，95%CI:1.10~1.31)，两组患者用药依从性未见显著差异。联合治疗患者极少增加抗高血压药物种类，但剂量调整次数未见差异。

评论

该项完成良好的大规模研究为新发高血压患者的有效治疗提供了重要信息，研究结果支持应用2种药物作为高血压初始治疗的处方习惯，最常用联合用药(噻嗪类/保钾利尿剂和噻嗪类/ACEI)的非专利药物均已上市，可开具复方制剂或2种单药。

临床决策

鉴于患者更愿意使用1种药物，而你建议使用双氢克尿噻/赖诺普利复方制剂，因此应与患者讨论用药选择。随访监测血压控制情况，并在2周内对患者进行肌酐和血钾检查。