ACCP-9骨科手术病人静脉血栓预防指南解读

与以前指南比较，ACCP-9指南成立了由临床专家、决策科学家、系统综述及指南方法学家等组成的专家委员会，且包含1名未参与血栓研究的一线临床医生以保证指南中的建议具有更强的实用性，每位成员均接受ACCP指南方法学培训，每一部分的编辑负责人不再由血栓领域的专家担任，而是没有严重利益冲突的方法学家担当，只有没有任何明显利益冲突的小组成员才能参与推荐意见的决策，严格执行GRADE分级。GRADE体系将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)。通常随机对照研究(RCT)被普遍认为是高质量证据，而观察性研究则被认为是一类较低质量证据。其它影响证据质量的外部因素还包括偏倚、准确性、一致性、结果的导向、研究的影响力等，基于证据的质量来界定推荐的强度(见表1)。针对患者的意愿和倾向对治疗策略的影响，新版指南利用系统性评价进行了定量评价，从而保证指南中的建议更合理。其中骨科大手术VTE的预防指南编者包括了骨科、血液科、胸科及血栓领域相关的专家参与。

表1：ACC9指南推荐的级别

骨科大手术后推荐积极合理抗凝

ACCP9指南制订时，专家们意识到以无症状性血栓作为研究终点带来了一些问题，并就此制订了以症状性深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)作为预防性研究终点的策略。由于症状性VTE在骨科大手术后0-14天高发，第15-35天发生率稍低，但是经过预防14天，症状性VTE发生率明显下降，延长预防至35天可进一步的降低症状性VTE的发生。因此ACCP-9明确指出，对于骨科大手术后患者，临床均应采用抗栓治疗 (1B级)或间歇性充气加压装置(IPCD)(1C级)预防VTE至少10~14天;建议延长至术后35天 (2B级)，时间比ACCP-8推荐更长，更积极。同时，对于出血风险增加者，如有大出血史及以前的出血风险与现在相当者，或严重的肾功能不全者，或联合使用抗小板药者，或当前手术中有难以控制的手术出血或手术切口广泛或重复手术等出血危险因素等，建议使用IPCD或不给予预防措施(2C级)。即使出血风险增高或者禁忌抗栓治疗或器械治疗，也不推荐预防性置入下腔静脉(IVC)滤器(2C级)，对于无症状的患者，也不推荐出院前采用多普勒超声筛查患者(1B级)。对于接受膝关节镜的患者，若无VTE病史，同样推荐不预防(2B级)，建议单纯的下肢损伤且需要下肢固定的患者优选不预防(2C级)，显然，ACCP9充分考虑到了患者的出血风险，避免出血等不良事件损害骨科手术的成果。也考虑到了下腔静脉滤器、超声检查等带来的不必要的负担，推荐更加合理。

骨科大手术后抗凝策略建议更为全面具体

与ACCP-8和美国骨科医师学会(AAOS)2011年《髋膝关节置换术后VTE预防临床指南》(以下简称AAOS-11)[3]相比较，ACCP-9对骨科术后VTE预防策略的建议更为全面具体，为临床实践提供了更详尽的可操作性建议，使血栓防治有据可循。

首先，ACCP-9全面、客观地评估了各种抗凝药物的疗效、安全性和耐受性，肯定了长期应用的注射抗凝药低分子肝素(LMWH)的价值。对于正在进行髋或膝关节置换术的病人，不论是否采用ICPD或治疗多长时间，推荐优先采用LMWH，其他推荐药物作为替代选择：磺达肝葵钠、阿哌沙班、利伐沙班和普通肝素(LDUH)(均为2B级)，调整剂量维生素K拮抗剂(VKA)或阿司匹林(2C级)。这个推荐主要基于对各种措施证据评估后，充分考虑了抗凝的效果、出血的风险及临床应用经验、患者的偏好等。对特别介意每天注射LMWH带来的不便，而不太在意替代药物局限性的病人，更倾向于选择一种替代药物。替代药物的局限性包括：磺达肝葵钠、利伐沙班及VKA可能增加出血，LDUH、VKA、阿司匹林及单独用IPCD疗效可能不足，阿哌沙班及利伐沙班则缺乏长期的安全性数据，VKA需要频繁监测、使用不便。另外，特别介意发生出血并发症而不在意不方便的病人则倾向于选择IPCD而非药物。

ACCP-8指南曾强烈推荐不单独应用阿司匹林作为外科患者血栓的预防(1A级)。但ACCP-9指南作者对大量随访研究进行了系统评估(中等质量证据)，认为在骨科大手术前给予阿司匹林相对于不治疗可预防症状性VTE的发生，因此相对于不预防，阿司匹林的推荐级别是2B，但是低分子肝素预防症状性VTE的效果相对于阿司匹林更好，因此在低分子肝素和阿司匹林之间选择时，优先推荐低分子肝素(2C级，证据质量较低)。

荟萃分析显示，延长治疗时间至35天，相对于仅治疗10-14天组，每1000名患者，可使症状性VTE事件减少9例，而不增加患者的出血风险，但注射给药依从性较差，尤其是出院的患者，一项荟萃分析表明使用依诺肝素或磺达肝素钠作为抗栓药物的出院患者继续使用药物的比例仅为13%-37%，而且低分子肝素存在肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险。因此ACCP9指南对于拒绝注射或使用IPCD，或者使用IPCD或注射时不合作的髋或膝关节置换术病人，推荐优先应用阿哌沙班(如果没有阿哌沙班，可选替代药物为利伐沙班或调整剂量VKA)而非其他的替代预防形式(均为1B级)。

此外，ACCP 9推荐了合理的给药时间窗，推荐LMWH术前12h以上给药或术后12h后给药，而不推荐术前或术后4小时内给药(1B级)，因为系统分析发现围手术期给药(术前2小时到术后4小时给药)出血风险相对于术前12小时以上或术后12小时以上给药增加了57%，而且术前12h以上给药相对于术后12小时给药并未带来更好的VTE预防效果，但大出血的风险却增加。

阿哌沙班的推荐主要基于国际多中心II期和III期研究 [4-7]，共入选超过11,000名接受髋或膝关节置换术的患者，比较了阿哌沙班和依诺肝素预防术后VTE的疗效和安全性，结果显示阿哌沙班(2.5mg, bid，术后12-24小时开始给药)的疗效优于低分子肝素-依诺肝素，且不增加大出血事件(图1)。

图1：与依诺肝素比较，阿哌沙班疗效更好，且不增加大出血风险

ACCP9对阿哌沙班在髋或膝关节置换术患者中进行的II期和III期研究荟萃分析也发现，相比依诺肝素，阿哌沙班预防症状性DVT的效果显著优于依诺肝素，症状性DVT的风险降低59%，但不增加大出血的风险，因此指南在推荐口服抗凝药时，优先推荐阿哌沙班。

总结

2012年ACCP-9再次确认了骨科大手术后VTE发生的高风险，与2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》同样推荐术后积极预防血栓。全面、客观地评估了各种抗凝药物的疗效、安全性和耐受性，综合平衡了药物疗效、出血风险及患者的偏好，对抗凝措施的选择进行了更全面具体的推荐，更具临床指导意义。ACCP-9特优先推荐新型口服抗凝药物阿哌沙班用于髋或膝关节置换术患者术后VTE预防，而2013年1月中国国家食品药品监督管理局已正式批准阿哌沙班用于成人择期髋或膝关节置换术后静脉血栓预防，这为中国髋或膝关节置换术患者术后静脉血栓栓塞预防提供了新选择。