经桡动脉处理静脉桥血管病变

　　搭桥术后大隐静脉桥血管（SVG）的退行性狭窄及闭塞一直是困扰心内、外科医生的重要问题。在第六届五洲心血管病研讨会期间，安贞医院周玉杰教授就经桡动脉处理静脉桥血管病变进行了深入的探讨。

　　静脉桥血管介入治疗的主要风险

　　静脉桥血管的管壁较薄，在受到动脉压力的冲击后会迅速出现内膜增生、血栓形成以及动脉粥样斑块的进展。Fitzgibbon等对5065根桥血管的随访发现10年后已有接近50%的SVG至少存在一处明显狭窄，而40%的SVG已经完全闭塞。

　　由于再次冠脉搭桥术（CABG）的风险极大，因此经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为处理桥血管病变的主要手段。然而，由于SVG自身的病理生理特点，SVG介入治疗风险明显高于自身血管。研究发现，SVG在PCI术后6个月内主要不良心脏事件（MACE）发生率是自身血管的2倍以上。而由远端血栓栓塞以导致的无复流是SVG介入过程中的主要风险。

　　与自身血管的动脉粥样硬化斑块相比，SVG斑块更加弥漫，松软，且富含脂肪。此外，桥血管斑块的纤维帽常较薄甚至缺如，很少有钙化发生。因此，桥血管斑块常松脆易碎，在介入治疗中极易发生碎屑脱落而导致远端栓塞的发生。

　　Webb等的研究发现，在27例SVG介入患者中21例能够通过远端血栓捕获装置捕获到数量不等、直径80-200 μm的微小栓子，栓子成分中以非细胞性粥样斑块组织为主，而纤维帽和平滑肌细胞成分则少见。而在临床观察中，SVG介入治疗中发生无复流现象的比例高达10%-15%。弥漫病变、斑块负荷重以及血栓性病变都是无复流的独立预测因素。大量研究早已表明，远端栓塞造成的无复流与患者的近期和远期预后均密切相关。

　　一项对9431例PCI患者的分析显示，PCI过程中发生无复流的患者住院期间的死亡率和心肌梗死发生率均升高10倍，分别高达15%和 31%。Henriques等的研究结果也显示，与未发生远端栓塞者相比，发生远端栓塞者5年内的死亡风险由9%增加至44%（P<0.001），多因素分析表明，远端栓塞是远期MACE的独立预测因素。

　　血栓保护装置的应用是SVG介入史上一个重大的里程碑。尽管血栓保护装置在直接PCI中未显示出任何益处，但其在SVG介入治疗中则表现出了巨大的优势。目前临床上常用的远端保护装置根据工作原理的不同分为两大类：远端阻塞保护装置以及滤网保护装置。前者主要有 PercuSurge GuardWire和TriActiv。后者主要有FilterWire和SpideRx等。

　　在前瞻随机对照试验SAFER研究中，将801例SVG介入患者随机分为血栓保护装置组和常规PCI组，血栓保护装置采用 PercuSurge GuardWire球囊闭塞保护装置。结果显示，与常规PCI组相比，应用血栓保护装置能够显著降低30天内的首要终点，即死亡、心肌梗死、急诊CABG以及靶病变血运重建（TLR）的发生率（分别为9.6% 对16.5%，P=0.004）。无复流的发生率也由9%降低为3% （P=0.004）。SAFER研究奠定了远端保护装置在SVG介入中的地位。随后在FIRE研究也显示，FilterWire滤网系统在SVG病变中和 GuardWire同样有效，二者30天和6个月MACE发生率均无显著差别。

　　在后续的多项研究中，包括SPIDER、TRAP、CAPTIVE、PRIDE、PROXIMAL等，均显示出了血栓保护装置毋庸置疑的益处。 2006年ACC/AHA/SCAI PCI指南将在SVG介入治疗中应用远端保护装置建议为IB类适应证，而在2005年ESC指南中则把其建议为IA 类适应证。

　　经桡动脉处理SVG病变的可行性和优势

　　经桡动脉途径介入治疗（TRI）因出血并发症少、术后不需制动等优点，近年来得到广泛应用。早期的ACCESS研究和近期的RIVAL研究均证实，TRI与传统的经股动脉途径PCI相比可明显降低出血并发症的发生率。尽管临床试验并未显示GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的应用可改善SVG病变的预后，但在既往SVG病变介入的临床试验中，GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的使用率均在40%以上，在SAFE和FIRE研究中使用率分别为58%和54.8%。GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的广泛应用使手术相关的出血风险增高，这增加了经桡动脉途径完成SVG病变介入治疗的优势。

　　自1992年Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗16年来，TRI技术已取得飞速发展。各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械和桡动脉专用指引导管，同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张、OCT、旋磨、旋切以及血栓保护装置和抽吸装置等。

　　近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、急性心肌梗死以及SVG病变等复杂病变均可顺利完成。

　　SVG病变在大部分TRI临床试验中并未被排除在外，ACCESS研究中即入选5.7%-9.3%的搭桥术后患者，而ACUITY研究中搭桥术后患者更是高达17.8%。然而，大部分研究并未将SVG病变做为亚组进行单独分析。目前只有一项研究对桡动脉和股动脉途径处理SVG病变进行了对比。研究入组115例SVG行经皮介入治疗的患者，观察经桡动脉入路（51例）与经股动脉入路（64例）进行SVG经皮介入治疗的区别，结果显示两组透视时间[（18.59±12.23）min对（.20.45±12.9 ）min]、手术时间[（52.10±29.5）min 对（43.9±23.31）min]及对比剂用量[（357±174）ml 对（346±157 ）ml]均无显著差别，住院期间MACE事件经股动脉组显著高于经桡动脉组，穿刺点并发症桡动脉组低于经股动脉组（4% 对11%，P ＜0.001）。结果显示，经桡动脉与经股动脉经皮SVG介入治疗同样安全可行。

　　经桡动脉完成SVG病变的主要挑战之一源于指引导管的选择和操作。由于SVG开口于升主动脉，导管到位困难，而选择桡动脉途径更增加了导管操控的难度。对于左侧SVG，我们可选择JR或AL导管。Hockey Stick导管适用于起源于升主动脉左前侧的桥血管（LAD或对角支），对于右侧SVG，除JR导管外，Multipurpose导引导管可提供更好的同轴性。如果主动脉很宽，Multipurpose或JR导管很难到位，需使用AL₂导管。

　　几种经桡动脉专用导管可增高导管到位的成功率。一种为Kimny Runway导引导管，由Kiemeneij医生发明，可满足经桡动脉左、右冠脉以及静脉桥血管的治疗。其特点是具有特殊的弯曲（KIMNY 曲线），并增加了导管的硬度，所以具有较好的支撑力；新型的聚合物材质使导管塑性保持能力较好；导管头端更加柔软和不透线能力，使操控性更加出色。另一种为Radial Runway引导导管，其特殊的弯曲设计，可以用于经桡动脉左、右冠脉及静脉桥血管的治疗。

　　总之，经桡动脉入路为SVG病变的介入治疗提供了可供选择的新途径，实践证明其在技术上不逊于经股动脉入路，且同样安全有效。相信随着器械的改进和经验的积累，将有更多的SVG病变介入治疗通过桡动脉途径来完成。