心包开窗术后胸内肝疝：病例报告

介绍

心包积液可能由多种原因引起，主要分为炎症性和非炎性。在一些患者中，这可能是潜在恶性疾病的首发体征之一[1]。从医疗干预到外科手术的后续管理取决于症状的严重程度和心包填塞的潜在表现。手术干预具有早期和晚期手术并发症的潜在风险，有些比其他并发症更普遍。切口疝是腹部手术的常见并发症，患病率为2%-20%[2]。然而，心胸外科相关的疝气并发症报道较少[3]。胸骨切开术中位后剑突下切口疝的估计发病率为1-4%，而膈疝大多被认为是先天性或由创伤事件引起的[3]。描述膈疝作为心脏手术并发症的论文很少。本报告描述了胸内肝突出的这种临床情况。该病例报告符合SCARE（外科CAse REport）标准[4]。

病例详情：

一名22岁的高加索男性因呼吸困难、劳累性呼吸急促、干咳、消化不良综合征和很少盗汗入院。患者的病史显示 1 年前感染了 COVID-19，目前没有用药史，初始胸部 X 线检查发现心脏阴影和纵隔扩大。心电图符合标准，超声心动图显示心包积液，当时无心包填塞征象。胸部计算机断层扫描 （CT） 显示纵隔淋巴结肿大和增增，这是右肺门的病理性肿块伴心包积液。随访超声心动图显示心包积液进展，因此患者接受了心包开窗术和张伯伦活检手术。在上腹部制备后，做一个短切口，确定心包和腹膜。用700ml浆膜静脉液排出心包积液，随后在心包和腹膜之间形成2×3cm的窗口。术后因二次伤口愈合而复杂化。组织学报告证实了经典霍奇金淋巴瘤的诊断。

此后，患者接受BEACOPP治疗（博来霉素，依托泊苷，盐酸多柔比星（阿霉素），环磷酰胺，长春新碱（Oncovin），丙卡巴肼和泼尼松）方案，他经历了六个周期。在最后一个化疗周期后两周（手术后约5个月），患者在两天内表现出以下症状;呼吸困难和胸痛，偶尔照射颈部。进行心电图检查，仅显示轻度心动过速，而胸部X线检查显示心脏扩大。随后的超声心动图显示心包中出现肿瘤肿块，表现为起源于心包或肝脏的肿瘤。实验室检查结果显示中性粒细胞白细胞增多，给予粒细胞集落刺激因子后，其他发现不显著。心脏 CT 扫描显示胸骨后疝和剑下疝，肝向心包突出。最初，症状得到保守治疗，患者出院回家。他接受了预定的PET / CT（正电子发射断层扫描/计算机断层扫描），这证实了霍奇金淋巴瘤的缓解和发现第2节肝突出进入胸部（图1）. 因此，患者被安排进行计划手术，并得到主治血液科医生的批准。当病人住进我们的外科病房时，体格检查没有发现任何显著的发现。第二天，他在全身麻醉下接受了腹腔镜手术，发现腹腔正常范围内，除了肝脏疝入胸部。在手术过程中，我们从心包中动员肝脏，发现大小约为9×6厘米的缺陷，即肝脏腹膜附件的动员。最后，将一侧由大孔聚丙烯网组成的穿孔Parietene™复合网和另一侧的可吸收合成膜组成（图2和3）。植入的网状物在放置前被手动穿孔，以保持perica的原始功能开窗。在手术结束时，将单个Redon引流管放置在心包中。术后期不大。随访超声心动图检查发现残余心包积液极少，辅以最小Redon引流量，然后提取该引流，患者出院至门诊治疗。

▼（报告）

术后：

手术后两个月，患者身体健康，没有任何困难。

讨论

膈疝需要膈肌缺陷，可以是先天性的，也可以是后天性的。另一方面，获得性膈疝主要在创伤性损伤后发展。另一组获得性膈疝是外科手术（例如胃食管手术）后形成的脑疝，腹腔食管裂孔内脏疝的发生率约为3%[7]。

肝疝非常罕见，1908年首次出现[8]。肝疝通常与胸内肿瘤相似，如多份报告所述，这与我们患者的初始发现一致[8，9]。然而，使用胸部和腹部 CT 扫描应能充分解释肝疝进入胸腔的诊断。大多数报告的肝疝病例是在膈肌损伤后发生的。然而，1%的膈肌破裂是自发性的，例如可能是月经性气胸的一部分，随后出现肝疝[9，10]。一项案例研究报道了一例胃食管反流病所致阵发性咳嗽引起的经膈压升高导致膈肌破裂伴肝疝[9]。Moussa等描述了有心包窗口病史的患者的肝疝。在他们的案例研究中，患者因间歇性上腹部疼痛入院，住院第三天急性加重，随后诊断为肝扭转伴胸内疝。治疗包括腹腔镜缩小包含肝、胃和横结肠左叶的疝囊，随后使用断续缝合和网状植入物修复横膈膜，同时保持心包窗的原始目的[10]。

我们患者的病情在心包积液和霍奇金淋巴瘤治疗大约五个月后突然恶化。它持续了几天，主要主诉呼吸困难和胸痛。进行的影像学检查显示肝实质突出到心包。在确认化疗成功后，患者被安排进行腹腔镜疝修补术，包括疝囊复位术和穿孔网片放置的膈肌修复术，以保持原始心包开窗的功能。

我们认为这种并发症的病因是多因素的。患者总共接受了外科手术，并进行了浅表二次伤口愈合。此外，过上活跃的年轻生活可以增加腹内到胸内压力梯度的水平。确诊的血液系统恶性肿瘤伴纵隔淋巴结肿大和肺部浸润引起呼吸困难和咳嗽的临床体征，也可能增加腹内与胸内压比值的增加。潜在的疾病可能会影响结缔组织和肌肉组织的质量，因此不幸的是，我们无法准确确定这种手术并发症的原始原因。