王风华教授：胃癌靶向诊疗指南系统治疗推荐与修订建议|2023CSCO指南会​

为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会于4月21-22日在广州隆重召开。大会开设多个专场，一众学术大咖对指南的更新要点、指南推荐建议进行解读。在胃癌专场，中山大学肿瘤防治中心王风华教授解读了胃癌靶向诊疗指南2023系统治疗推荐与修订建议。

2023版指南:晚期转移胃癌内科治疗总则

对于无手术根治机会或转移性胃癌，目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗。

抗肿瘤药物包括：

化疗药物:比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。

靶向药物:目前在中国获批适应症的限于抗HER2药物曲妥珠单抗和维迪西妥单抗，抗血管生成药物雷莫西尤单抗、阿帕替尼，尚缺乏针对其他靶点因疗效而获批的分子靶向药物。

免疫检查点抑制剂:免疫检查点抑制剂 PD-1单抗获批晚期胃癌三线治疗，单药疗效欠佳，PD-1单抗联合化疗已成为晚期转移性胃癌一线治疗新标准。

胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，应鼓励我国患者积极参与临床研究。

局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注及介入治疗的价值和时机。

√若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量。

√强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。

抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极防治。

晚期胃癌靶向治疗进展

1. 经典靶点的新型靶向药物：

抗体偶联药物〔ADC)；双特异性抗体；个体化肿瘤疫苗CAR-T

2.靶向药物的新联合策略：

靶向免疫；靶靶组合；靶向+化疗+免疫

3. 新靶点靶向药物的突破：

cLDN18.2；FGFR2；其他靶点: c-MET、NTRKPI3K.mTOR、RET.......等

一线靶向治疗更新

更新一

注释新增：SPOTLIGHTⅢ期研究结果

SPOTLIGHT 是一项 Ⅲ 期、全球、多中心、双盲、随机研究，评估 zolbetuximab (IMAB362) 加 mFOLFOX6（奥沙利铂、亚叶酸和氟尿嘧啶的联合方案）与安慰剂相比一线治疗CLDN18.2阳性、HER2 阴性、局部晚期不可切除或转移性胃癌/GEJ 癌患者的疗效和安全性。主要终点是无进展生存期。次要终点包括总生存期、客观反应率、反应持续时间、安全性和耐受性以及生活质量参数。

在这项研究中，与安慰剂加mFOLFOX6相比，研究性治疗zolbetuximab加 mFOLFOX6在PFS和OS方面表现出统计学上的显著改善。具体而言，zolbetuximab联合mFOLFOX6进展或死亡风险降低了24.9%。治疗组的中位 PFS为10.61个月（95% CI：8.90-12.48），安慰剂组为8.67个月（95% CI：8.21-10.28）。该研究还表明，zolbetuximab联合mFOLFOX6可显着延长OS，将死亡风险降低25.0%。治疗组和安慰剂组的中位OS分别为18.23个月（95% CI：16.43-22.90）和15.54个月（95% CI：13.47-16.53）。

严重治疗中出现的不良事件 (TEAE) 的发生率在两组间相似（zolbetuximab 组与安慰剂组分别为 44.8% 和 43.5%），并且与之前的研究一致。SPOTLIGHT 研究中最常见的 TEAE 是恶心（82.4% 对 60.8%）、呕吐（67.4% 对 35.6%）和食欲下降（47.0% 对 33.5%）。

更新二

注释新增:CLDN18.2 CAR-T细胞治疗(CT041)耐受性及疗效

Claudin18.2(CLDN18.2）在胃/胃食管交界处（G/GEJ)癌中经常高表达，已经成为一个有前途的治疗目标。CTO41是一种靶向CLDN18.2的CAR-T细胞，Ⅰ期研究中CTO41对经治CLDN18.2阳性患者具有良好耐受性和疗效。

分子检测更新

表格新增Claudin-18.2免疫组化检测推荐(2B类证据。Ⅲ级推荐)

二线靶向治疗更新

更新一：

雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗l级推荐前移至化疗前成为首选推荐

RAINBOW是一项全球性、安慰剂对照、双盲、III 期试验，评估紫杉醇加雷莫西尤单抗与紫杉醇加安慰剂相比的安全性和有效性。该研究共纳入665名患者，被随机分配接受紫杉醇加雷莫芦单抗或紫杉醇加安慰剂治疗，参与者必须接受至少一个周期的一线治疗，使用铂类联合氟尿嘧啶类药物有或没有蒽环类药物治疗期间或末次用药后4个月内出现疾病进展。主要终点为OS。

雷莫西尤单抗/紫杉醇组对比紫杉醇联合安慰剂组中位数为9.6 个月 vs 7.4个月，（HR=0.807，95% CI，0.678~0.962）。12 个月的生存率比较对照组更长。两组的中位PFS分别为4.4个月和2.86个月，而ORR则为28%及16%（P=0.0001）。

在RAINBOW研究的基础上，RAINBOW-Asia研究进一步探索了亚洲人群应用雷莫西尤单抗联合紫杉醇方案的疗效和安全性特征。与RAINBOW研究不同的是，RAINBOW-Asia研究将OS和PFS作为共同主要终点指标。

RAINBOW-Asia研究针对440例患者中的疗效分析结果显示，雷莫西尤单抗+紫杉醇组患者对比安慰剂+紫杉醇组患者的中位PFS分别为4.14个月和3.15个月（HR=0.765,p=0.0184），两组中位OS分别为8.71个月和7.92个月（HR=0.963,p=0.7426）。

全球Ⅲ期RAINBOW研究及RAINBOW-Asia研究的疗效和安全性结果均支持，雷莫西尤单抗联合紫杉醇方案作为中国患者晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的二线治疗方案。

更新二：

注释形式增加TDXT二线治疗晚期胃癌数据结果

三线靶向治疗更新

维迪西妥单抗由Ⅱ级推荐前移至I级推荐，且优选

RC48-C008研究是一项单臂、开放、多中心Ⅱ期临床研究,评估新型抗 HER2 抗体 RC48 对 HER2 过表达晚期胃癌或胃食管交界处癌患者的疗效和安全性。局部晚期或转移性胃癌或胃食管交界处癌的患者，至少接受过二线治疗的 HER2 过表达（IHC 2+ 或 3+），每 2 周接受一次 RC48 2.5 mg/kg 单药治疗。主要终点是ORR。

125 名符合条件并接受了 RC48 治疗患者的疗效结果显示：ORR 为 24.8%（95% 置信区间 [CI]：17.5%-33.3%）。中位 PFS 和 OS 分别为 4.1 个月（95% CI：3.7-4.9 个月）和 7.9 个月（95% CI：6.7-9.9 个月）。维迪西妥单抗三线治疗HER2阳性(IHC 3+或2+)晚期胃癌患者中位OS、中位PFS、ORR均优于阿帕替尼（1A,l级)、纳武利尤单抗(1A,I级)。