专家论坛｜薛挥：失代偿期门静脉高压并发食管胃静脉曲张出血的防治：内镜 vs TIPS

1门静脉高压症(PH)

PH是肝硬化的初始和主要后果，肝硬化大多数并发症归因于PH。肝硬化在临床上分为代偿期肝硬化或代偿期进展性慢性肝病^[1]和失代偿肝硬化。代偿期进展性慢性肝病根据肝静脉压力梯度(HVPG)分为轻度PH(HVPG＞5 mmHg，且＜10 mmHg)及临床显著门静脉高压^[2](CSPH)。HVPG测量是目前评估CSPH存在的金标准，CSPH被定义为HVPG≥10 mmHg^[3]，而PH定义为＞5 mmHg门静脉压力梯度，临床上常以HVPG来评估。HVPG≥12 mmHg，PH患者已处于失代偿期。食管胃静脉曲张(GOV)患者中，HVPG＞12 mmHg有诊断出血的风险，HVPG≥20 mmHg预测急性GOV出血控制失败，早期再出血及死亡^[4-5]。在代偿期肝硬化患者中30%~40%的患者存在食管胃静脉曲张，而失代偿肝硬化患者中，GOV可高达85%^[6]。代偿期肝硬化患者，静脉曲张以每年7%~8%的速度进展，而失代偿肝硬化患者以10%~12%的速度从小曲张静脉发展成大曲张静脉^[7]。食管胃静脉曲张出血(EGVB)的发生率为10%~15%，取决于肝病的严重程度，静脉曲张的大小和红色征的存在。目前6周病死率被认为是评估急性EGVB治疗效果的主要终点^[3]，且肝硬化合并EGVB患者6周内病死率为15%~25%^[8]。HVPG≥20 mmHg与EGVB患者预后不良有关，尤其见于Child-Pugh C级患者，如果不治疗，60%的患者会复发EGVB，且在出血后1~2年再发，病死率约33%^[4]。

本文主要对失代偿期门静脉高压EGVB患者的内镜下防治及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)联合曲张静脉栓塞防治的相关适应证的选择、并发症发生率及各自的优缺点加以综述。

2急性EGVB的内镜治疗

EGVB是一种危及生命的急性失代偿事件，6周内病死率为15%~25%。治疗急性EGVB的主要目标是控制出血，防治早期再出血(5天内)和预防6周死亡。胃食管区域外的静脉曲张，如直肠，十二指肠等部位不常见，为异位静脉曲张，一旦出血，治疗失败率较高，成功处理取决于静脉曲张的产生部位、血管造影表现和内镜技术可操控性。

上消化道内镜在诊断和处理疑似静脉曲张出血方面是确切的。在血流动力学复苏后，有上消化道出血和肝硬化特征患者应尽快于12 h内接受内镜检查。内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)是通过结扎食管下段静脉曲张，闭塞静脉，从而缓解静脉曲张，降低再出血风险。EVL每2~4周1次，直到静脉曲张消除。EVL是治疗食管静脉曲张出血和食管胃静脉曲张1型(GOV 1型)出血的最常用方法。对于孤立性胃静脉曲张(IGV)出血和GOV 2型出血，推荐硬化治疗和组织胶注射术，内镜下硬化治疗(EIS)是内镜下注射硬化剂聚桂醇止血，防止食管胃静脉曲张再出血的治疗办法，其机制是向曲张静脉注射硬化剂引起曲张静脉无菌性炎症，导致静脉曲张血栓、纤维瘢痕形成，最终闭塞曲张静脉^[9]。随机试验^[10]中使用的氰基丙烯酸酯因聚合时间较长已成功用于急性食管胃静脉曲张出血(AEVB)。EVL和组织胶(如N- 氰基丙烯酸丁酯)注射可用于GOV 1型的AEVB治疗。对于AEVB、EVL和EIS止血率可达90%~95%，有效降低再出血率^[11]。内镜下治疗最大的优点是可以反复治疗，逐渐减少闭塞静脉曲张，从而达到治疗AEVB的目标^[12]。EVL和EIS具有适应证广，操作方便，止血成功率高，并发症少等明显优势。但肝硬化患者门静脉高压持续存在，可导致静脉曲张复发，影响长期治疗效果，因此需要定期观察并反复治疗。在临床实践过程中，当患者出现大出血，血流动力学不稳定时，内镜应用风险较大，此时内镜下治疗不建议作为首选^[13]。此类患者可采取其他治疗方法，如三腔两囊管压迫止血或急诊绿色通道下血管内介入治疗。

门静脉高压合并胃静脉曲张发生率约为20%，比食管静脉曲张的发生率低，但胃静脉曲张出血率及出血相关死亡风险远高于食管静脉曲张，其3年出血率为16%~45%，病死率高达45%^[14]。胃静脉曲张常伴有胃肾分流(GRS)和脾肾分流(SRS)。急性胃静脉曲张出血患者的血流动力学稳定后应尽早行增强CT或MRI及门静脉系统血管成像，治疗上首选内镜下组织胶注射术(ECI)以达到止血，其止血率＞90%^[15]。ECI相较于EVL治疗的病死率(分别为35%和62%)显著降低，在控制胃静脉曲张出血和预防胃静脉曲张再出血方面更有效。但应注意误吸窒息及术中急性异位栓塞如肺栓塞，脑栓塞及治疗后排胶溃疡引起的再出血、败血症^[16]。临床上为了减少异位栓塞，首先需要完善门静脉系统血管三维成像以观察有无GRS、SRS及其他异常门腔分流；另外，用新三明治组织胶注射法(聚桂醇-组织胶-聚桂醇)来代替传统三明治组织胶注射法(碘化油-组织胶-碘化油)以减少异位栓塞^[17]。超声内镜引导下弹簧圈联合ECI能够降低异位栓塞并发症的风险，但急性EGVB接受EUS缺乏证据支持^[18]。如果内镜下EIS、EVL或ECI不能或不适合控制的胃静脉曲张出血，则建议尽早行TIPS联合静脉曲张栓塞术。

3急性EGVB的TIPS联合静脉曲张栓塞术的治疗

EGVB是失代偿期门静脉高压症的严重并发症，对经药物联合内镜不能控制的活动性出血或治疗后5天内的早期再出血，应及时推荐挽救性TIPS^[3]。TIPS是通过颈内静脉在肝静脉和门静脉之间的肝实质内建立分流通道，使门静脉系统的血流通过分流通道直接回到体循环，从而降低门静脉压力。

将急性GOV出血患者根据HVPG分为高危组(HVPG≥20 mmHg)和低危组(HVPG＜20 mmHg)。高危组患者早期(24 h内)实施TIPS治疗较内镜联合药物的标准治疗出血控制失败率(5%和12%)及6周病死率(35%和62%)显著降低^[19]。García-pagán等^[20]对急性GOV出血的高危患者(Child-Pugh C级及Child-Pugh B级正在出血患者)进行多中心随机对照研究显示，与采用药物联合内镜标准治疗相比，在出血后72 h内进行TIPS联合静脉曲张栓塞术，控制急性出血失败率或再出血显著降低，生存率明显提高；而肝性脑病(HE)的发生率没有增加。而另一项研究^[21]则提示早期TIPS联合静脉曲张栓塞术可以改善Child-Pugh C级患者生存，而对Child-Pugh A级及Child-Pugh B级患者生存无明显影响。一项荟萃分析^[22]证实早期TIPS与药物联合内镜标准治疗相比，优先TIPS(P-TIPS)能显著提高出血控制率，降低再出血率，改善Child-Pugh C级＜14分和Child-Pugh B级＞7分的正在出血患者的生存率，而Child-Pugh B级＜7分的患者没有生存获益。鉴于P-TIPS能减少早期再出血和改善患者生存率，故Baveno Ⅶ推荐^[10]对于Child-PughC级＜14分、Child-Pugh B级＞7分伴活动性出血或HVPG＞20 mmHg有很高的再出血风险的患者，应考虑在72 h(最佳24 h)内行P-TIPS。P-TIPS不会增加HE或腹水恶化的风险。入院时慢加急性肝衰竭、HE和高胆红素血症不应视为P-TIPS的禁忌证^[10]。

4GOV再出血的预防

急性GOV出血后，1年再出血率高达60%，病死率约33%^[19]，因此要重视预防GOV再出血。非选择性β受体阻滞剂(NSBB)包括普萘洛尔、纳多洛尔及卡维地洛，联合内镜治疗被认为是预防GOV再出血的首选方案^[3]。TIPS是NSBB联合内镜治疗预防GOV再出血失败后的二级方案。然而一项荟萃分析^[23]显示早期TIPS(出血后5天内)相比NSBB联合内镜标准治疗可显著降低GOV再出血患者的病死率。同样P-TIPS被证明在预防复发性静脉曲张出血和改善高危出血风险肝硬化患者的病死率方面是安全有效的^[24]。TIPS可改善肝硬化复发性腹水患者的生存，EGVB伴有复发性腹水的患者可以优先考虑TIPS预防GOV再出血^[25]。NSBB无应答患者联合内镜治疗不能降低其再出血率，反而增加并发症及患者的经济负担^[4]。HVPG≥20 mmHg的肝硬化患者，TIPS作为二级预防GOV 1年内不出血率明显高于NSBB联合内镜标准治疗组(85% vs 54%)^[26]。门静脉主干血栓超过管腔面积50%的肝硬化患者，TIPS与药物联合内镜标准治疗相比，可降低GOV再出血率，而不增加HE发生率^[27]。GOV 2型和IGV 1型胃静脉曲张出血风险极高，出血时有较低的门静脉压力梯度，即使完成了成功的TIPS治疗，仍有再出血可能^[28]。TIPS联合静脉曲张栓塞或联合经球囊导管逆行性静脉栓塞术(BRTO) 对GRS及SRS栓塞可显著降低HE的风险，且不增加GOV再出血率^[29]。GOV 2型、IGV 1型和异位静脉曲张患者，BRTO可视为内镜治疗或TIPS的替代疗法^[10]。TIPS在以下情况可以作为预防食管胃静脉曲张再出血的优选方案：(1)NSBB不耐受或应用NSBB作为一级预防GOV出血失败者；(2)合并复发性或顽固性腹水；(3)合并门静脉血栓；(4)门静脉压力梯度或HVPG≥20 mmHg；(5)伴有GRS或SRS。GOV 2型和IGV 1型的胃静脉曲张患者，优先选择P-TIPS联合静脉曲张栓塞，也可以再联合BRTO^[30]。

TIPS在降低门静脉压力防治肝硬化合并EGVB方面较于内镜治疗独树一帜，TIPS术后5年因支架失功引起再出血率远低于药物联合内镜治疗(19.5% vs 66.7%)，但TIPS术后5年HE高于药物联合内镜治疗(25.3% vs 10%)^[31]。另外，TIPS术后肝性脊髓病(HM)发生率较低，但却是困扰临床的棘手问题。肝脏储备功能差、分流量过大、低钠血症、肌少症被认为是TIPS术后HE的主要危险因素，而限制支架的直径或对支架进行亚扩张可以降低TIPS术后HE风险^[32]。HM是肝硬化少见严重神经系统并发症，肝硬化时有一定的自然发生率^[33]，TIPS术后诱发或加重HM，主要表现为进行性双下肢对称性痉挛性截瘫，减少门腔分流量能改善肝硬化患者TIPS术后HM^[34]。

5展望

内镜下治疗(EVL、EIS和ECI)和TIPS联合曲张静脉栓塞术是能够有效控制和预防EGVB的微创治疗方法。然而还需大量的临床研究来区分不同治疗方案的风险、利弊及其在不同人群中的应用价值。同时应根据患者的具体情况，HVPG或门静脉压力梯度测定和GOV出血患者的危险分层，选择个体化治疗方案。内镜下防治和TIPS联合食管胃静脉曲张栓塞防治GOV出血都有各自的优缺点，未来更期待通过严格设计的前瞻性研究，对比出TIPS和内镜治疗干预节点，从而探索出GOV出血合理的治疗策略。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.07.003

引证本文

刘梦莹, 李伟之, 李培杰, 等. 失代偿期门静脉高压症防治: 食管胃静脉曲张出血内镜vs经颈静脉肝内门体分流术[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(7): 1529-1534